吃他汀血脂不达标，医生让打PCSK9针，他汀还用吃吗？来看实情肝硬化|医院|肿瘤

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到目前为止，他汀类药物目前仍然是临床上用于高血脂控制的一线药物和基础药物，多年来的临床证据表明，他汀能够明确降低低密度脂蛋白胆固醇水平，还能对抗血管炎症，能够降低心血管风险。
最近有读者朋友提出了这样一个问题：“本身有冠心病，血脂高一直吃阿托伐他汀，检查血脂低密度脂蛋白胆固醇一直在2.6mmol/L左右，没法控制到1.8的达标水平，医生建议用两周一次的PCSK9降脂针，这样血脂就能降下来吗？他汀还需要吃吗？”这个问题其实在现实生活中还是非常普遍的，今天就结合这个问题，和大家聊一聊这方面的话题。

对于已有心血管疾病的患者来说，低密度脂蛋白胆固醇应该尽量降低到1.8mmol/L以下，这是心血管疾病二级预防的重要靶点之一，这一点目前是全球各国心血管指南都已经确认的基本共识，因此，对于需要严格控制血脂的心血管疾病患者，如果服用耐受剂量他汀的基础上，血脂无法达到1.8这个控制目标的话，确实应该考虑进一步加强血脂控制效果。

降脂针的优势和缺点像这位读者朋友的情况，如果吃他汀血脂一直无法控制达标，新型的PCSK9降脂针确实不失为一种新的用药选择，与他汀类药物抑制肝脏胆固醇合成不同的是， PCSK9抑制剂通过抑制肝脏低密度脂蛋白受体的降解，从而提升低密度脂蛋白受体水平，加强了肝脏对于多余胆固醇的分解能力，从而达到降低血脂的作用。

在降脂强度方面， PCSK9抑制剂比他汀还要强效，例如依洛尤单抗，托莱西单抗等药物， 2到4周打一针，就能够使低密度脂蛋白胆固醇下降60%左右，除了能够降低低密度脂蛋白胆固醇， PCSK9抑制剂对于脂蛋白a ，甘油三酯等其他血脂指标也有一定的降低作用，因此，对于整体血脂谱的条件来说， PCSK9的作用也要由于他汀类药物。

从用药依从性方面来说，这类药物基本都是间隔至少2周用药一次的药物，通过皮下注射给药，减少了每日口服药物的不便性，一般情况下第一次可以在医院注射，后面的用药也是可以自行在家用药的。
要说PCSK9抑制剂的缺点，主要有两个方面，一是注射给药的方式，对于有些患者来说，可能存在抵触心理，如果在注射过程中不注意操作，还可能会造成创口感染结块等不良反应；另一个缺点就是用药经济性方面的缺点，虽然目前依洛尤单抗等药物都已进入了医保价格也比原来便宜了不少，但每针的价格还在300元左右，每月的用药费用要在600元，比起集采后每月用药费用10几元的他汀类药物，还是有很大的差异，这对于一些需要讲究用药经济性的患者来说，还是会造成不小的用药经济负担。
降脂针单独使用还是联合他汀使用？
如果在不考虑用药经济性的前提下，对于服用他汀血脂控制不佳的患者，是直接改用PCSK9抑制剂，还是仍然联合他汀使用呢？这也需要具体问题具体分析。

一般情况下，他汀类药物抑制胆固醇合成， PCSK9抑制剂促进胆固醇分解，两者合用具有明确的协同作用，能够发挥更强的降脂作用，还能够带来更多的心血管获益，因此，对于使用PCSK9抑制剂的朋友，时无需停用他汀类药物，如果两者合用，能够使血脂更全面的达标，而且身体也耐受的话，当然就无需停用原来服用的他汀。
有些朋友嫌每天服用他汀很麻烦，换用PCSK9抑制剂类药物后，停用了他汀类药物。如果通过一段时间的用药后，测量血脂水平能够明确达标，低密度脂蛋白已经降到了1.8mmol/L以下的情况，这种情况下，也是考虑可以一直停用他汀的。
还有一种情况，是有些朋友服用他汀存在耐受性问题，即使是低剂量的他汀也不能耐受，如果有需要严格控制血脂的情况下，这种情况也是可以用PCSK9抑制剂来替代他汀。
降脂针之外的其他用药选择
他汀和PCSK9抑制剂，都是很优秀的降脂药物，也是能够联合使用的经典组合，但也正如前文所说，每年六七千的用药费用，也不是每个人都能承受得起的，还有的朋友存在不愿意使用注射剂的问题，对于这类情况的患者，其实我们在加强血脂控制方面，我们也有其他的用药选择。

在服用他汀类药物血脂无法控制达标的情况下，他汀除了PCSK9抑制剂，还有另外一个口服药的经典搭档，那就是胆固醇吸收抑制剂类药物，依折麦布，海博麦布等药物就属于此类，此类药物通过抑制肠道的胆固醇吸收达到降脂作用，同样也与他汀可以形成协同作用，在他汀类药物降脂的基础上，可以使低密度脂蛋白胆固醇进一步下降15%到20%左右，像开头这位读者朋友吃他汀已经把血脂降到了2.6的话，加用依折麦布等药物，也是很有可能能够加强血脂达标率的另一种用药方案。这种用药方案在用药经济性方面要远远优于PCSK9抑制剂。
【吃他汀血脂不达标，医生让打PCSK9针，他汀还用吃吗？来看实情】除了依折麦布等胆固醇吸收抑制剂类药物以外，对于服用他汀低密度脂蛋白虽然达标，但甘油三酯升高的朋友，还可以考虑选择二十碳五烯酸的单成分制剂来加强甘油三酯的控制，二十碳五烯酸乙酯（IPE）就是常见的药物，这个不饱和脂肪酸类药物能够协助他汀降低甘油三酯水平，同样也具有降低心血管风险的获益，也是他汀的好搭档。