狂犬病防治与管理狂犬病

“狂犬病”顾名思义，是由狂犬病毒通过动物咬伤传播给人的一种严重急性传染病，由于尚缺乏有效的治疗手段，及时而有效的预防是挽救患者的关键。
全球狂犬病疾病负担概况
据不完全统计，2010 年全球狂犬病死亡病例数为 26400-61000 例;发病存在显著的地域差异，95%的狂犬病病例发生在非洲和亚洲，其中 84%源自农村地区(图 1);99% 以上病例的传染源为病犬。

图 1.狂犬病流行地区分布情况
【狂犬病防治与管理】 哪些是高危人群?
生活在狂犬病毒流行地区、没有犬类和野生动物管制措施以及缺乏暴露后预防条件者，是面临感染病毒风险最大的人群。
而全球有半数人口生活在犬类狂犬病流行的国家。特别是儿童面临风险极大，由于缺乏自我保护意识，儿童会较轻易接近外表无害的动物，手臂和脸部易遭受攻击咬伤。
狂犬病传播途径有哪些?
狂犬病病毒不能穿过完整的皮肤，需通过体表伤口或粘膜的直接接触完成感染过程，故通常经动物咬伤或接受死于该病患者的器官、组织移植进行传播。
狂犬病潜伏期长短不一，有研究统计的病毒平均潜伏时长为 273.6 天(中位数 80 天，总跨度 12 天 -10 年) 。由此提示，即便尚未出现神经系统症状，也要重视暴露后预防的重要性。
如何进行暴露前预防?
对于狂犬病毒暴露风险高的人群，强烈建议进行暴露前疫苗接种。
世界卫生组织(WHO)制定的狂犬病暴露前预防依照疫苗接种方式不同，分为两个接种计划。
其一是分别于第 0、7、21 或 28 天肌注接种，要求尽量严格按照时间安排完成接种，若某剂未按时接种，不必从头再来.
其二是分别于第 0、7、21 或 28 天皮内接种，要求疫苗启封后于 6 小时内用完，尽可能每次接种足量例数以避免疫苗浪费。
疫苗接种方式有哪些?
WHO 推荐肌注或皮内两种疫苗接种方式，均可用于暴露前预防和暴露后预防免疫。现广泛使用肌注方式，医疗资源有保障地区应用最多。
病毒暴露后应采取哪些措施?
怀疑发生病毒暴露，应立即寻求暴露后预防，特别是当发生不明原因动物咬伤时。
WHO 所推荐的基本处理措施包括清洗伤口、接受主动或被动免疫。此外，由于不同地区可用疫苗和病毒免疫球蛋白有所差异，还需参考当地卫生部门推荐的处理方式、专家建议以及国家指南。
1、处理伤口
立即清洗伤口可大幅降低发生病毒感染的风险性。
紧急处理抓伤、咬伤伤口可选用肥皂水、去污剂、聚维酮碘或其他病毒杀灭剂;由于活动性出血的伤口是高危传染源，处理时避免污染或扩大创面;注射免疫球蛋白时必须渗透创口深处;建议延期手术闭合伤口。
2、接种疫苗
难以抉择是否接种疫苗时，需要咨询专家意见。
表 1. 根据暴露类型抉择暴露后预防措施(WHO 修订版)

部分国家采用 WHO 推荐的四剂接种方案，即分别于第 0、3、7 和 14 天各肌注 0.1mL 疫苗，鉴于接种计划减少一剂，故建议 II 类和 III 类暴露者(见上表)还接受狂犬病免疫球蛋白治疗。
如果患者免疫功能低下，建议在第 28 天时补种第五针。
已接种患者仅需两针加强针，分别在第 0 和 3 天时给予肌注，或在每次随访就诊时皮内接种(共计四针) 。无需给予免疫球蛋白治疗。
3、狂犬病免疫球蛋白治疗
首剂疫苗接种后 7 天内(机体产生主动免疫作用前)尽早给予，推荐总治疗剂量为 20IU/kg，用药时应围绕伤口局部进行注射。
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