阉割食欲的是人还是药？失眠|邓婷

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在电影《热辣滚烫》中，演员贾玲饰演的乐莹和家人大吵一架后，木然地拖着 200 斤的身躯离开了家。悲伤麻木笼罩在她臃肿的脸庞上，直到乐莹走到路边买了一支粉红色的棉花糖。每一个大银幕下的观众都理解她的处境：还能继续吃，说明还有知觉、没有完全放弃自己；而那些「麻醉」着她在家啃老十年的「棉花糖」，可能是此刻唯一能安慰她的东西。
电影海报上写着「你只能活一次」，而诸如「体重决定人生」「瘦才能令人喜欢」这些没说出口的话，如同不言自明的暗语。贾玲为了拍摄在一年中瘦 100 斤的真人故事，也取代影片核心内容，成为营销最大的卖点。
「减肥」，绝对是当代城市人生活中讨论最多的话题。

影片中减肥的「悲壮成就」并不易复制，这已经被验证了几十年，几乎与肥胖症（obesity）作为一种现代病诞生的时间差不多。减肥长期和自控能力、毅力等道德性密切相关。一种叫做「司美格鲁肽（semaglutide）」的新药的出现致力于结束这种处境，靠意志力减肥的时代已经过时了，如今是靠科技减肥的时代。
我关注这支「神药」已经 3 年了，一路看着它穿越圈层、跨国走红，如同闯关似的出口，一轮轮通过美国食品药品监督管理局（FDA）、欧洲药品管理局（EMA）和英国药监局（MHRA）批准「用于超重或者肥胖者体重管理」。在中国上市的司美格鲁肽还没有减重的适应症（indication），即不能在中国的医院开药用于减肥。考虑到这种趋势进展以及全球药品的可得性，讨论司美格鲁肽司和减重之间的关系就变得有价值和迫切。
诺和诺德公司生产的用于治疗糖尿病的司美格鲁肽注射液。 ? CAROLINA ANDRADE
很多媒体都在关注司美格鲁肽的商业谱系、政策变化、减重作用、副作用、核心消费人群画像和消费心理……但有这样一个事实：这支治疗二型糖尿病的药物，副作用之一是减重。作用原理是人为地抑制，甚至「阉割」食欲。
司美格鲁肽的出现，重塑了当代人的身体感知、食物认知以及将二者联系起来的心理认知的链路。甚至会深远地改变人类和食物的关系。但这往往是最容易被忽略的话题。

【阉割食欲的是人还是药？】司美格鲁肽的核心成分是 GLP-1 受体激动剂（中文名为胰高血糖素样肽-1），药物模仿肠道中自然产生的 GLP-1 ，可以降低胰高血糖素浓度、提高胰岛素敏感性、减慢胃排空速率、向大脑释放信号，从而制造人为的「饱腹感」。
遏制食欲、减少进食，从根源上解决了大多数肥胖的根源性问题：热量摄入远大于消耗。甚至某种程度上也解决了 2 型糖尿病的现代症结：大部分都是因为饮食失衡，过度肥胖。
我记得 2019 年美国食品药品监督管理局刚刚通过司美格鲁肽肥胖症的适应的时候，我的健身教练朋友发出了哀嚎：「肥胖症作为一种『病症』将会被消灭，健身行业都要面临颠覆。」他们日常工作中的重要部分是给客户稳固「减肥三分练、七分吃」的认知，甚至提供每顿饭的监督和点菜建议。如今，因为有了不用考验人类意志力的「神药」司美格鲁肽，一切关于食欲的秩序都将改变。

《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》显示，城乡各年龄组居民超重和肥胖率继续上升，目前 18 岁以上居民中超重率和肥胖率分别为 34.3% 和 16.4% ，合计已经超过 50% 。 60 岁及以上居民糖尿病患病率已经 30.2% 。
在过去的三四年中，从欧美到中国，司美格鲁肽和其代表的 GLP-1 药物如同一阵旋风，众多名人都认可这种药物是一种「融化脂肪的奇迹」，无论他们是否真的饱受肥胖症折磨，还是自认为肥胖。 GLP-1 的两大龙头公司，丹麦的诺和诺德（Novo Nordisk）和美国礼来（Eli Lilly and Company）都因为糖尿病和减重药品的畅销，获得了瞩目的商业价值 —— 前者凭借 GLP-1 带来的增量，市值达到 4470 亿美元超过整个丹麦国家 GPD ，后者的年度营收 35% 来自于 GLP-1 药物的贡献。
一方面，肥胖症的人数比例在不断攀升；另一方面，人群中也出现了越加泛化的肥胖议题和身材焦虑。
马斯克使用司美格鲁肽 30 天痩 9 公斤的新闻，让这只减肥神药在国内声名鹊起。 ? alphahormones.com
减肥是永不出错的赛道，司美格鲁肽并非横空出世。在这短短的数十年中，人类和肥胖做搏斗的药品层出不穷。在司美格鲁肽之前以及不久之后， GLP-1 家族就产生了艾塞那肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、替尔泊肽等不同阶段产品。几乎每一个时代都有自己的「减肥神药」，安非他命、芬氟拉明、西布曲明、奥利司他……它们的光环盛极一时，但大多因为副作用在市场中消失。这些新药的问世得益于科学界、生物制药届的突破，以及对人类身体构造和心理的更深了解。每一个当下，新药都如同新的希望、闪烁着不同程度的技术乐观。
在司美格鲁肽每转一圈的针剂中，最小 0.25mg 的剂量被戳入肚皮。如果顺利的话，第二个月剂量可以调整到 0.5mg 每周，以期望成为幸运的「三分之一」的人，体重减轻 20% 以上，达到「改变游戏规则」般的减重效果。肥胖的社会问题被医学化、症状化、准确化。然而何处是终点？
复盘司美格鲁肽从硅谷新科技、好莱坞名人、网红中开始流行，从欧美到中国的传播路径，确实和以往减肥药品不同。某种程度上来说，最早的消费者是以特斯拉、苹果为代表的新科技信徒，以及掌握信息和资产的中年人。据 36 氪观察，关于司美格鲁肽的养生话题，成为中国做互联网和金融行业的富人（通常是中年男性）商务宴请餐桌上最热门的话题之一。

没有什么比亿万富翁企业家埃隆 · 马斯克（Elon Musk）的真人示范更好的广告了。他或因为被意外泄露的度假船上的照片而恼火，赤裸的上身、凸起的肚子与日常经营的形象背道而驰。但瘦削而犀利的「钢铁侠」很快就回来了。 2022 年 10 月在推特上，一位网友发布了马斯克最新照片，询问他保持身材的秘诀，这位世界首富言简意赅地回答：「Fasting （禁食），」然后补充道，「and Wegovy（司美格鲁肽商品名）。」
「一个绅士，不应该肥胖。」美国第 27 届总统威廉 · 塔夫脱（William Taft）如此自我勉励，他很胖，爱打高尔夫，拥有专门的减肥医生。而狄更斯笔下的独眼龙校长斯奎尔斯先生对年轻的主人公如是说:「亲爱的，克制住你的食欲，你就征服了人性。」
我该如何控制我的食欲？至少我没想失去它。

「我们生活在人类演化史上前所未有的食物环境中。」2012 年美国神经人类学家 John S. Allen 的感慨同时也是对当代城市人的注解。
在「采集 - 狩猎」阶段生活的人类祖先，食物来之不易。猎得大型动物，一定会多吃一点；短期富裕的食物会被用来和亲人集体分享，这也是公共活动宴席的来源；偶尔放肆吃喝，写在演进基因里。这个阶段，高浓度糖脂类食物十分少见。即使提取困难，人类依旧热衷于长骨中的脊髓。虽然肥肉没有味道，但人类还是演化出了对「肥厚感」的专门神经通路。而各类实验都在证明灵长类动物对高浓度糖类食物有天然的偏好，动物园里的猩猩在无人类监管和调整的情况下，吃高糖水果也会发胖。人类是天然的热量侦测器，糖和油都是生存的信号。《脑子、肠子、厨子：人类与食物的演化关系》还剖析，在生命演化过程中，灵长类动物并不会策略性选择节食。从身体机能上来说，我们的身体不太想减轻体重，难以适应热量摄入降低后的新陈代谢。
司美格鲁肽的作用原理。 ? envoquemd.com
如今食物空前充裕，热量唾手可得，人类并不需要再在山野中奔跑、采集果实、狩猎野兽。那些高油高糖的庆典食物，在现代社会越发厚重。食物再次进化，热量密度高于自然果实、肉类的深度工业产品随处可见。
耶鲁大学医学院与加州大学旧金山分校医学院前院长 David A. Kessler 从美国食品药品监督管理局卸任后，出版了多部医学和营养学著作，其中《The End of Overeating》（暴食的终结）这本畅销书，探讨了现代食品工业如何通过产品设计，对人类饮食行为带来的负面影响。凯斯勒认为食品工业通过混合高脂肪、高糖分、高盐分的食物，以及添加味精等成分来「刻意」设计食品。这些高营养密度的食物具有超过自然食品的吸引力和成瘾性。蛋糕、膨化食品、精致小饼干不但不能增加人们的饱腹感，反而通过刺激人脑奖赏中枢 —— 边缘系统分泌多巴胺使得人们「吃了还想吃」。而长期暴食这些「糖油混合物」会改变大脑的神经回路，导致人们的渴求增加，形成恶性循环。

1976 年被认为是美国社会性肥胖的拐点，此后食品工业和精制糖产业蓬勃发展。纽约大学营销学教授兼播客主播 Scott Galloway 的批判更加严厉：「我们建立了一个消费社会，利用消费者无法控制自己的欲望，从他们身上榨取利润。工业食品综合体为我们提供了在进化过程中无法抗拒的东西。」而对「快碳水」「超加工食品」的过度依赖，也被认为和酗酒、吸烟、毒品成瘾的神经活动模式有某种相似性。这不难解释为何部分司美格鲁肽的使用者表示对此类上瘾物质出现了类似的兴趣减退反馈。
在我们与食欲的搏斗中，没有一片薯片与糖果是无辜的。毫无疑问，工业食物和商业文化进化得比人的身体机能更快。所有组织现代生活的商业，对于人的控制如同一场撕扯。服饰和审美追逐苗条，食品加工业则让人上瘾，而生物制药行业则为人类的混乱进行修补。但每一个相关方都在这场撕扯中赚到了钱。
现代食品工业通过混合高脂肪、高糖分、高盐分的食物，以及添加味精等成分来设计食品。 ?《The Whale》
有趣的是，这种拉扯常常是错位的。目前最大的司美格鲁肽消费国是美国，同样是肥胖症的高发国。虽然司美格鲁肽客观上带来了美国市场卡路里消费的降低，但丝毫不影响奥利奥品牌在 2022 年取得了骄傲战绩，依靠新兴国家的市场增长，首次超过 40 亿美元。
被劫持的食欲和肥胖，并不同步发生。新兴市场晚于美国进入肥胖时代，或许也收到了前人的经验之谈，但也扎实地走在肥胖与抗争的老路上。

北京互联网从业者小张坚定地认为：肥胖是工伤，而压力进食填补了处理复杂工作时的情绪血槽。「做艰难的项目，肯定不指望会瘦，总得吃点什么。如果情绪的血槽空了，肯定不能完成越来越内卷的工作。」
总部位于加拿大的营养研究机构 Precision Nutrition 最近的一项研究表明，困扰当代人的 10 大饮食难题， 63% 的受访者选择了「压力进食（Emotional eating）」，即压力越大，吃的越多，越不受控制。压力进食也可被解释， 2005 年荷兰学术期刊《Brain Behavior and Immunity》（大脑、行为和免疫力）的一项实验显示：压力过大的啮齿类动物，下丘脑垂体的应激反应会促使释放压力激素皮质醇，而通过食用高糖高脂食物，很大程度上能降低这种应激反应。如同照顾一个因为恐惧而哭闹的孩子，「吃颗糖，不要怕」—— 而那个孩子就在我们心中。

压力进食演化成肥胖症，「暴食」和「厌食」则是进食障碍（Eating disorders）的跷跷板两端。
在上海精神卫生中心（这里有中国最好的进食障碍诊治中心）进修的心理医生小竹告诉我，前来求助的进食障碍患者大多是青少年，主要是因为患病的成年人相对会回避和放弃医院治疗。 2002年，该进食障碍诊治中心仅收治 3 例患者，而 2016 年就诊人数超过 1100 人次， 2019 年超过 2700 人次。进食障碍的成因很多和家庭有关，通常情况是，父母对孩子有很高的期待，或要求严厉，有极强的控制欲。
通常，神经性厌食症不是有意想瘦，但在通过节食成功减重后，他们就迷上了这种方式。「食物」和「身体」是作为青少年的患者最容易掌控的对象，当遇到处理不了的烦恼时，他们很容易用拒绝食物做出反应。曾经的厌食症患者刘艾梅这样描述她的感受：「掉秤的成就感让我兴奋，激励我继续再继续。它让我有方向感，塑形了我的生活，让我有安全感……这是我生命中的一部分，而完全控制它的是我，并且只有我。」
在电影《骨瘦如柴》，女主角艾丽在一次次节食之后，看着体重秤上减少的数字，获得极大满足。 ?《骨瘦如柴》
进食障碍指以进食行为异常、对食物及体重和体型的过分关注为主要临床特征的一组疾病，包括厌食症、贪食症、暴食症等。厌食症最大的特点是体重过低，由于营养不良或其他并发症导致的死亡率高达 5%～20% ，是精神科中死亡率最高的疾?。惶笆持⒌幕颊呋嵩诒┦澈蟛扇∮盏寂煌隆⒐仍硕⒔场⒁┪锢挠玫却バ形吹窒逯氐脑黾樱欢┦持⒒颊叻锤捶⒆?，因此更容易出现肥胖。
对身体是否胖瘦有非理性认知，则在很长时间成为进食障碍群体的标志之一。美国心理学家 Hilde Bruch 解释为「对尺寸感知的失调」，即身体形象扭曲综合症（Body dysmorphic disorder）。什么样的胳膊和腿是非常粗？为什么明明骨瘦如柴还声称自己非常胖？

当孩子不吃饭，会被认为是「任性」，当女人不吃饭，会被认为是「作」。不可忽视的是 90% 的进食障碍患者是女性。美国女性主义学者 Susan Bordo 在上世纪 80 年代就指出一种社会文化的失调：「变瘦，是我们文化中通向成功的唯一途径……对这种文化中的大多数人而言，苗条等于能力、自律和智慧……而女性的丰满则约等于让人觉得可笑的乏味。」她认为研究社会性肥胖和饮食失衡的议题，不能忽略重要的性别属性。
如今，女性的身体焦虑和相关问题仍然沉重，肥胖和减肥文化对身体的规训降临在每一个人头上。

高科技社会发明的问题，是否只能用高科技解决？
《纽约客》撰稿人、威尔康奈尔医学院的执业医生 Dhruv Khullar 感慨道：「年复一年，我坐在诊所里，要求病人开始尝试『节食和运动』或『间歇性禁食』。我的建议开始让人感觉空洞。我只不过在给他们念剧本，而我清楚地知道故事的结局是什么。」我们是否有理由相信，司美格鲁肽面世后的世界将比之前更好，尤其是对于饱受肥胖症折磨的重症患者？
我更想让每个人拿到「关于自己」的剧本，开始理解食欲和身处的饮食环境。食欲和食物何其伟大，它让我们生存、激励我们进化，也在所有低沉的日子治愈了我们。但不能忽视的是，当今时代的人类面临的饮食环境如此复杂，无数利益集团比我们更了解自己。重新建立自己和食物的正向亲密关系，迫在眉睫。 Michael Pollan 的《吃的法则》中有一个建议，不要吃你祖母不认识的食物。这是一个令人着迷的玩笑，发人深省，但无法执行。
小孩在街头大口咬着热狗，这种饥饿带来的食欲可以让食物更美味。 ? Pinterest
即使掌握了以上关于食欲的知识，我也并不能完美处理和食物的关系：我曾经在轻度贪食和厌食的跷跷板两端玩耍；我的灵魂抽离，看着自己如机器般进食，糖在脑海里炸开烟花，然后熄灭，而给我无穷乐趣的食欲在那些夜晚变成一个巨大的黑洞。工作内容和健康认知开始「打架」，饮食和心理暗示产生了离奇的联系，在十分焦虑的时候，只要吃下高油脂食物，我只需要压一压舌头，就能轻易吐出来。我也体验过食欲消失，那时候致力于成为「美食家」，连续数天大吃大喝，然后进入了某种饱胀感的沮丧和低落，世界是寂静的灰色。
我时常会怀念用本能吃饭的古典时代，或者小时候，那时食物相对匮乏，每一口糖和油脂都能带来极大的快乐。饥饿是食物最美的滤镜，没错。对我来说，食欲是生命之火，是已知也是未知，是和世界沟通的入口，金子般珍贵的东西。丧失食欲，无论换来的是什么，都如同和魔鬼做交易。
保持饥饿，保持愚钝。我珍惜在阳光中醒来后清亮的饥饿感，我还活着，未来仍然值得期待。
参考资料：
《不能承受之重：女性主义、西方文化与身体》， Susan Bordo
《脑子、肠子、厨子：人类与食物的演化关系》， John S. Allen
《暴食的终结》， David A. Kessler
《司美格鲁肽，「双面」的减肥「神药」》，毛阳
《贾玲瘦身掀起大众减肥热， GLP-1 类药物再上演「热辣滚烫」》，肽媒体
《被凝视的身体，被道德化的「苗条」：进食障碍背后的「苗条暴政」》，界面文化
《中国富人的司美格鲁肽：不是减肥，是权力和希望｜深氪》， 36 氪
《Ozempic：2023 年最伟大的药物》，纽约客