症状|以神经科病历书写为例：现病史的问诊技巧 or|病史|功能|脑桥|过程|疾病

入院记录与病史问诊
神经科病史问诊需达到以下目的：捋清患者起病至今的疾病发展脉络，能基于病史初步对疾病定位及定性，同时关注疾病对患者个人、家庭、社会层面上功能的影响。必须始终抓住一条主线：核心症状+严重程度+发展过程，即什么病？有多重？怎么发展？
现病史有问诊七要素，不同患者问诊有不同侧重点。但主要回答以下问题：
1.如何识别和描述核心症状
病人说什么就写什么？病人表达“头晕”、“无力”等未必是医学术语中的眩晕、无力，如不同病人描述自己“头晕”：
①看东西都在转
②走不稳路，老是往一边歪
③感觉昏昏沉沉
这是对应的主诉分别是①眩晕， ②行走不稳， ③头昏，疾病定位完全不同，需加以鉴别。
病人描述自己“无力”：
①能抬手但端不起碗筷
②穿衣扣扣子、走路很慢
③走路走不稳，四肢不协调
其对应的问题分别是①肌力下降， ②运动迟缓、四肢僵硬、肌张力增高， ③行走不稳，共济失调。诸如此类。
具体描述核心症状，应明确是：
a、哪种症状？——运动、感觉、自主神经功能、记忆、认知、情绪、睡眠、疼痛？
【症状|以神经科病历书写为例：现病史的问诊技巧】b、症状具体表现？
c、如肌无力，起病在上肢or下肢？上肢重or下肢重？
d、目前的功能状态。
病历书写中特定词汇有特定意义（束带感、踩棉感等）
束带感代表脊髓炎的感觉平面、踩棉感是深感觉缺失的表现等等。务必规范医学书面语。
2.如何问诊伴随症状（3个核心思想）
根据证候学知识
例：发热伴寒战——感染？；头痛伴恶心、呕吐、视力症状——颅内压增高；头晕伴视物旋转、恶心呕吐、听力障碍——前庭功能障碍引起眩晕；构音障碍伴吞咽障碍、呛咳——延髓肌麻痹等。
根据神经解剖知识
例：无力伴麻木、疼痛、肌肉萎缩——累及周围神经；面部麻木伴咀嚼无力——累及三叉神经；桥小脑角区附近肿瘤压迫脑桥移位——累及延髓脑桥沟？压迫展神经、面神经、位听神经功能缺损？
根据疾病知识和经验
例：口角歪斜闭目不全伴外耳道皮疹——Hunt综合征；双下肢无力尿便障碍伴视力下降——NMOSD？快速出现四肢无力伴近期感冒发热腹泻——AIDP？急性脊髓炎？
3.如何判断症状严重程度
特定动作能否完成：能不能独立行走、上楼、下蹲起立、梳头。不能简单只说“能步行2公里” ，无法有效对比。
达到哪种功能水平（社会生活、家庭生活、个人生活）：能不能上班上课、买菜做家务、端碗抓筷、独立穿衣洗漱上卫生间？
发作性症状的频率和持续时间：每月、每周几次，持续几分几小时几天
4.如何阐述起病形式和疾病发展过程
起病形式用词：突发（某日、某时）、出现（某月、某年）
关键时间点的选择：症状变化时间点（增加、减少、性质变化）、发展方向和速度变化时间点（加重变稳定、加重变减轻、稳定变加重、减轻变加重）、功能状态发生质变的时间点。
过程的描述：某个时间段内（症状稳定、症状波动、进展性加重、逐渐好转）
病史描述需展现起病形式：

急性、亚急性、慢性，疾病发展过程：持续性、进展性、自限性、发作性、波动性、复发缓解or继发进展？有助于疾病分型分期。
发作性症状or持续性症状
发作性症状的频率、每次发作持续时间