专科|专科医生也应有全科视野诊疗|傻笑|州中心医院|癫痫发

原题为：专科医生也应有全科视野
江苏省如皋市人民医院消化内科主任医师陈正言
专科医生在日常诊疗活动中，常常会碰到一些似是而非的病例，既像本专科的疾病，又似乎与其他专科的疾病有关联。但医生的诊疗思路会不自觉地向自己的专科偏倚，难免会产生误诊、漏诊，一来是因为职业习惯，二来是询问病史和体格检查欠缺，同时也与医生的全科视野不够有关。
药物不良反应须时时警惕
糖皮质激素在临床各科均可能应用，其不良反应常见高血压、高血糖、精神症状、骨质疏松等，但医源性肾上腺皮质功能不全少见，并且通常无症状或症状不典型，容易被忽视而出现漏诊。
笔者曾诊治过一名60多岁女性患者，因牙周病在外院口腔科反复诊治，好转后一个月出现乏力、食欲不振、头昏等。患者去该院消化内科就诊，查血压偏低，超声显示肝区光点密集，血清谷丙转氨酶60U/L，肾功能正常，空腹血糖和甲状腺功能也正常。最后诊断为慢性肝病，用保肝治疗几周无效，乏力和食欲不振始终无法改善。
笔者接诊患者时，先从询问病史开始，现病史和既往史并没有特别的异常，但用药史引起了我的注意。患者因牙周病引起牙痛不适就诊时，口腔科为其开具了抗生素和地塞米松。患者自诉用地塞米松后牙痛能够缓解，因此除医生处方外，还曾去药店自购，反复服用，缓解后即停。如此反复不规则用药前后长达半年，直至拔牙后才停药。停药后一个月即发生上述症状。我怀疑患者有内分泌疾病，很像肾上腺皮质功能不全，于是检查血清皮质醇，结果明显降低。至于转氨酶轻度升高，很可能是抗生素不良反应。于是我试用强的松，2天后患者症状迅速改善，诊断基本成立。接着服药2周后缓慢减量，3个月后完全停药，患者症状再也没有复发，肝功能也正常了。
患者就诊经历曲折，主要是接诊医生大多没有意识到激素的多种不良反应，也没有详细追问服药史，而缺少全科视野是重要因素。
糖皮质激素在临床各科都有应用，有的甚至为求治疗迅速见效而滥用，且多数用药方法不太讲究。例如，超过1周用药，必须逐渐减量才能停药等原则，常常被忽视。滥用激素，尤其是不规则用药和长期用药后骤然停药，危害甚大。此外，抗生素、非甾体抗炎药、中成药等也有类似情况，需要引起重视。
心理障碍共病要重视
心源性胸痛和食管源性胸痛，常常在心内科和消化科之间“打架”。两者多发生于老年群体中，可单独存在，也可合并存在，甚至其中还合并抑郁、焦虑等心理障碍。有时不仅是心内科、消化科的问题，还可能涉及心理医学科。
笔者也曾遇到一例胸痛的老年患者，伴烧心，先到消化科就诊，应用质子泵抑制剂（PPI）治疗后效果不显，后自行去心内科诊治。冠脉造影检查显示，冠脉轻度狭窄，放置支架，但胸痛仍不好转。再转消化科应用大剂量PPI仍未见效，胃镜检查未发现异常。笔者诊治时发现患者有情绪低落、兴趣降低等抑郁症状。加用5-羟色胺去甲肾上腺素，再用文拉法辛后，患者胸痛才逐渐消失。
患者既有冠心病，又有胃食管反流，还有抑郁症状，不能照搬诊断学中的“一元化”规律。必须抓住主要矛盾，即心理障碍，问题就迎刃而解。当然胃食管反流和冠心病也要治疗，但它们并不是主要矛盾。
医学分科越来越细，这是医学发展的必然，但是也带来了医生视野越来越窄的问题。一个专科医师必须有整体观念。分科是人为的，但患者却是整体的，要从众多复杂症状和体征中找到主要矛盾，有时并不容易。专科医生的全科视野是必须具备的素质，同时医生详细询问病史和体检也很重要，这样才能在临床诊疗中去粗取精、去伪存真，抓住主要矛盾，解决实际问题。