医疗|国家医保局通报跨国药企阿斯利康员工涉嫌骗保事项人员|员工|医保|基金|医药|国家

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1月29日，国家医保局通报了针对阿斯利康制药有限公司（下称阿斯利康）工作人员涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的情况。国家医保局基金监管司负责人表示，前期根据群众举报线索，国家医保局督促深圳市成立了医保、公安、卫生健康、市场监管等部门组成的联合专案组，对案件情况进行深入调查，犯罪嫌疑人已全部被批捕。阿斯利康（中国）官网也就此事发布公告称，表明公司态度，并积极协助政府调查。此次涉及违规骗保的产品为阿斯利康明星肿瘤药泰瑞沙（奥希替尼），是阿斯利康肿瘤产品，只能用于EGFR阳性突变的一线治疗中， T790m突变的才能报销，因此预判改的基因检测的结果就是这方面的数据。对于案件发现起源，国家医保局和阿斯利康表述不同，国家医保局通报该案件系“前期根据群众举报线索” ，而阿斯利康公告则为“在内部合规检查中发现” 。本次泰瑞沙卷入的骗保事件不是首例。据四川省天全县人民检察院此前一份不起诉决定书中显示，此前该药品出现过超适应症用药，并涉及违规骗保行为。 2021年4月四川省医保局曾发布《曝光台：2021年第一期曝光典型案件（10例）》，第一个涉案的就是阿斯利康的奥希替尼。
曝光的欺诈骗保案件的主体有医院的医务人员、医药企业的工作人员、医药代表，参保人员，职业骗保中间人等。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，不同的主体，常见的欺诈骗保行为分别如下：
NO.1
定点医疗机构
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；
2.为参保人员提供虚假发票；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；
4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；
6.挂名住院；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等等。
NO.2
定点药店
1.盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等等。
NO.3
参保人员
1.伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；
2.将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；
3.非法使用社保卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利等等。
NO.4
医疗保障经办机构工作人员
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
《医疗保障基金使用监督管理条例》针对不同违法主体，不同违法行为明确法律责任：
1.对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。
2.对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。