围术期|【指南共识】中国加速康复外科临床实践指南（２０２１）（五）

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结直肠手术
加速康复外科（ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ＥＲＡＳ）在结直肠外科领域的应用最早可追溯到上世纪９０年代，来自丹麦哥本哈根的外科团队于１９９５年报道了ＥＲＡＳ在乙状结肠手术中的应用经验。随后，结直肠外科领域出现了越来越多应用ＥＲＡＳ的经验报道，但具体措施仍存在一定的差异。近年来，随着对ＥＲＡＳ理念认识的逐步深入以及相关临床研究的规范化开展，使得ＥＲＡＳ在结直肠外科的应用有了较多的高级别循证医学证据。因此，中华医学会外科学分会与中华医学会麻醉学分会在２０１８版指南的基础上，通过对近年文献的复习总结，结合循证医学证据、临床经验与国情修订本指南，以促进ＥＲＡＳ在我国结直肠外科的规范化应用。
0 1 术前宣教
建议：采用ＭＤＴ形式对患者进行有针对性的术前咨询与指导，尤其是对于拟行肠造口的患者，需行包括造口护理及其相关并发症处理等内容的宣教，以缓解患者焦虑紧张情绪，提高依从性（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。
0 2 术前预康复
２．１术前风险评估
建议：全面评估和改善患者术前营养及器官系统功能状态，减轻焦虑、调整睡眠（证据级别：中；推荐强度：强烈推荐）。
２．2术前康复训练
建议：术前康复训练是ＥＲＡＳ的重要措施；术前针对性康复训练有助于提高功能储备，降低术后并发症，促进患者术后康复；预康复措施应贯穿至围术期全程（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
２．３预防性抗血栓治疗
建议：术前采用Ｃａｐｒｉｎｉ评分对结直肠癌手术患者进行ＶＴＥ风险评估；通过机械性措施预防ＶＴＥ直至出院；对中高危患者建议采用机械联合围术期药物预防ＶＴＥ（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
0 3 术前肠道准备
建议：根据具体情况选择术前肠道准备的方式，行机械性肠道准备时建议联合口服抗生素（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
0 4 术前禁食及口服碳水化合物清饮料
建议：择期无消化道梗阻的患者，麻醉诱导前６ｈ可进食不含油炸、脂肪及肉类的固体食物，术前２ｈ可口服无渣碳水化合物饮料（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
0 5 麻醉前用药
建议：术前不常规使用镇静药物，中重度焦虑患者建议选用药物治疗或专科治疗（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
0 6 预防性抗生素的使用
建议：结直肠手术应在手术前３０～６０ｍｉｎ预防性静脉输注抗生素（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
0 7 麻醉方案及管理
建议选择全身麻醉联合切口浸润麻醉或全身麻醉联合中胸段硬膜外阻滞或外周神经阻滞等麻醉方式，宜用半衰期较短的麻醉药物诱导和维持；保持较深肌松，有助于术野充分显露，降低创伤应激。无论是开放还是腹腔镜手术，均推荐切口浸润麻醉。对于经肛门手术，可联合骶管镇痛。术中辅助静脉输注利多卡因、右美托咪定有助于增强镇痛及抗应激效果。
术前实施超声引导神经阻滞，如腹横肌平面阻滞［９］、椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞等，可以有效减少术中阿片类药物和其他全身麻醉药物用量，利于术后快速苏醒、胃肠功能恢复和早期下地活动等。对于开放手术，硬膜外镇痛较静脉阿片类药物镇痛效果更好，恶心、呕吐等副反应少，且有利于肠道血流灌注；对于腹腔镜手术，不建议硬膜外镇痛，因鞘内吗啡、局部浸润麻醉及患者自控镇痛等与之效果相当。

围术期|【指南共识】中国加速康复外科临床实践指南 （２０２１）（五）

围术期|【指南共识】中国加速康复外科临床实践指南（２０２１）（五）