当急性心肌梗死遇见大血栓——我有利刃,力挽狂澜
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参赛选手:兰考第一医院刘雅丽
病例简介
26岁男性 , 因“突发胸痛3小时”入院 。
现病史:3小时前醉酒后突发胸骨后持续性压榨样疼痛 , 向左肩部放射 , 伴出汗、呕吐 , 无发热、咳嗽、胸闷、晕厥 。
个人史:长期吸烟饮酒史 , 高脂血症2年 , 未治疗 。 无高血压、糖尿病史 。
体格检查:肥胖 , 身体质量指数(BMI)31 。 血压130/80mmHg , 双肺未闻及干湿性啰音 , 心率80次/分 , 律齐 , 各瓣膜区未闻及病理性杂音 。
心电图检查:窦性心律不齐;I、aVL、V2-V6导联ST段抬高;III、aVF导联ST段压低(图1) 。
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图1.入院8分钟首份心电图报告
其他入院检查:心梗三项:心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)0.24ng/ml , CK-MB6.46ng/ml;肌红蛋白:219.9ng/ml;N端脑钠肽前体(NTpro-BNP):小于50pg/ml 。 D-Dimer小于100ng/ml 。
入院诊断:急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死KillipI级 。
治疗过程:
入院诊治:即刻负荷给药(阿司匹林300mg嚼服 , 替格瑞洛180mg , 阿托伐他汀40mg口服;肝素4000U静脉注射) , 再灌注治疗给予急诊PCI 。 50分钟造影显示 , 右足位可见回旋支正常 , 左头位造影见前降支近端开口处完全闭塞 , 左前斜见右冠脉正常 。 选择EBU3.5到达左冠脉开口 , NS导丝尝试开通前降支 , 导丝顺利通过前降支闭塞处 , 但是前降支没有血流 , TIMI血栓分级5级 。
根据《2019年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》给予血栓抽吸治疗 , 但效果不佳 , 给予冠脉给药注射用重组人尿激酶原20mg , 替罗非班15ml , 硝普钠200ug 。 冠脉给药后 , 患者突然出现意识丧失、四肢抽搐、心电监护提示室颤 , 考虑再灌注心律失常 , 经胸外心脏按压、200J非同步电除颤、肾上腺素0.1mg冠脉注射抢救后 , 患者恢复窦性心律 , 神志转清 。 造影显示 , 患者恢复前降支TIMI血流3级 , 考虑患者年轻 , 血栓负荷重 , 残余狭窄较轻 , 未置入支架 。 术后给与常规抗栓、抑制心肌重构治疗 。
PCI术后患者治疗1周痊愈出院 , 出院口服药物阿司匹林0.1gqd , 替格瑞洛90mgbid , 阿托伐他汀钙20mgqd , 美托洛尔47.5mgqd , 依那普利10mgqd 。
随访过程:患者院外1周出现间断胸部紧束不适 , 伴胸闷 , 持续数分钟可缓解 , 无明显规律 , 就诊于当地医院复查冠脉造影 , 显示前降支TIMI血流3级 , 近端斑块愈合 , 管腔通畅 。 当地医院在先前药物治疗方案基础上加用单硝酸异山梨酯20mgbid 。
但2周后 , 患者因仍有发作性胸部不适 , 再次就诊于我院 。 考虑上述药物治疗效果不佳原因可能包括:1.冠脉微循环障碍;2.精神因素;3.冠脉血管痉挛 。
结合患者心梗时血栓负荷重 , 曾出现无复流、近期复查冠脉造影大血管无严重狭窄等 , 更倾向于患者存在冠脉微循环障碍 。
此次 , 在与患者及家属沟通后 , 决定在西药治疗的基础上 , 加用中药 , 采用中西医结合治疗方案 。 在原有药物基础上 , 加用麝香保心丸2粒/次 , 3次/日 。 调整治疗方案后2周 , 患者的胸部不适症状缓解 。
诊疗体会
采用麝香保心丸的中医依据
在本例PCI术后出现微循环障碍患者的治疗中 , 麝香保心丸发挥了重要作用 , 显著缓解了患者术后存在的胸部不适症状 。 麝香保心丸取得的良好治疗效果 , 与其包含的主要成分“麝香、苏合香、蟾酥、冰片”密切相关 , 上述成分具有芳香温通、开通诸窍的作用 , 能够增加冠脉血流;而“人参、牛黄、肉桂”等成分又具有益气强心、通补兼施的作用 。
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