因头晕就诊，心率却高达162次/分，主诊医生迷惑了！ _健康小知识

*仅供医学专业人士阅读参考
如此反常，有何蹊跷？
头晕和心悸，虽然某些时候由同一原因引起，但更多时候，还是像一个硬币的两面，分属疾病的两端，心动过缓常头晕，心动过速常心悸。遇到反常的情况，往往也会给临床带来诸多困惑。
一位84岁的老先生，近1周反复出现头晕伴眼前发黑，头晕前常伴有心悸的症状，无胸痛、无晕厥发作，追问病史，患者40余年前即有反复心悸发作，每次持续十几分钟，每年发作1-2次，近1周心悸和头晕的症状发作频率明显增多，生活受到很大影响而就诊。
患者既往高血压，否认糖尿病及冠心病史。于急诊就诊时，抓住了一张心动过速的心电图（图1），这能够解释患者心悸的原因，却无法解释头晕和眼前发黑的症状，当前心动过速时如血流动力学不稳定，可以出现头晕和眼前发黑，但这更常见于室速，患者的心动过速为窄QRS波的室上速，心室率为162次/分，不是很快，貌似无法构成血流动力学不稳定的条件。

文章图片
图1：患者急诊就诊时发现心动过速的心电图。
带着这些疑问和困惑，我们首先将患者收入了心内科病房，无论如何，毕竟考虑这是心内科疾病无疑。既然患者的心动过速通过普通的心电图都能记录到，说明发作频率颇高，我们立刻给患者安排了动态心电图的检查，不负所望，动态心电图记录到了很多有用的信息，比如记录到了室上速发作的过程，比如记录到了很多的长RR间期（图2），而这些长RR间期，很可能解释患者头晕的原因。

文章图片
图2：患者动态心电图发现诸多异常。
动态心电图上频发的窦缓、窦停、房早不下传和交界区逸搏（图3），说明患者窦房结功能本身存在一定的问题。

文章图片
图3：患者Holter上可见窦停和交界区心律。
在室上速的发作过程中， Holter清楚记录到了房早后PR间期延长诱发了心动过速（图4），说明这是一个典型的阵发性室上性心动过速，这也可患者多年前即存在反复发作突发突止的心悸是相吻合的。
现在的问题就来了，窦房结功能障碍需要植入起搏器进行治疗，而阵发性室上性心动过速则需要射频消融进行治疗，到底起搏还是射频？这是个问题。
综合来看，患者有头晕和心悸两种症状，但头晕更多见于心悸之后，很可能的解释是患者在发作室上速后，于室上速终止时发生了长时间的窦停，造成了头晕的症状，患者窦房结功能固然不好，但也是在室上速发作的基础上造成了雪上加霜的不良后果。

文章图片
图4：Holter记录到室上速发作。
而现在，如果能够去除室上速的发作，就能起到挽大厦之将倾的作用，延缓或者免于起搏器的植入。于是情理之中，意料之外，对于这个伴有头晕症状的老爷子，我们安排了电生理检查+射频消融术。
术中患者进行标准的心室和心房刺激，心室刺激释放逆传递减，除外了典型的旁道（图5），心房刺激前传跳跃（图6），并诱发了心动过速（图7），心动过速发作时VA间期
慢快型房室结折返性心动过速的诊断。

文章图片
图5：电生理检查，心室刺激可见室房逆传递减，除外典型旁道。