必看！医保报销，有这些误区！( 二 ) _健康小知识

例如：福州市在职职工在我院住院的报销比例为88%；而福州市居民在我院住院的报销比例则是65% 。
再比如，莆田市在职职工在我院住院的报销比例为85% ，而莆田市居民在我院住院的报销比例则是40% 。
可以说，职工医保的报销比例总体高于居民医保的报销比例。
误区六：报销费用就是医疗总费用乘以报销比例？
Answer
其实医保报销有一整套完备的计算流程，简单来说即：
医保报销的钱=（医疗总费用-自费部分-医保项目自付部分-起付线）×相应报销比例
假设：福州市在职职工小郭某次住院就医，总共花费1万元，其中自费项目1000元，那么剩余9000元的医保项目中，有2000元的自付比例是20% ， 1000元的自付比例是10% ，起付线是800元，在我院住院的报销比例是88% 。
报销方法是：医疗总费用1万元，扣除自费的1000元，再扣除医保的自付部分500元（2000×20%=400元， 1000×10%=100元），剩余8500元，再扣除800元的起付线，纳入医保报销范围的费用是7700元，则本次小郭医保能够报销的费用为：7700×88%=6776元。
如果小郭为福州市居民医保，扣除自费及自付部分，剩余的8500元再扣除起付线400元，纳入医保报销范围的费用则为8100元，在我院住院的报销比例是65% ，那么小郭医保能够报销的费用则是：8100×65%=5265元。
误区七：有残疾人证、低保等其他待遇，可以二次报销？

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Answer
现在医保住院结算已实现一体化，其他医疗救助、民政补助、公务员补助等都会在出院时与医保报销费用一起合并结算，待遇可直接享受，无需再进行二次报销。
误区八：外伤患者可以直接进行医保报销？

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Answer
根据《中华人民共和国社会保险法(2018修正)》，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人支付的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
如为自身原因导致的外伤，需填写《外伤审批申请表》到所属医保中心审批后方可按医保结算。
误区九：听说医保有大病保险，可以启动二次报销？
Answer
大额医疗保险是为减轻参保人员大额医疗费用负担，由各地医保经办机构通过招投标的方式与商业保险公司签订相关协议（通常简称为“商保”或“大病保险”），是用于提高重特大疾病保障水平的一种补充保险。
这类补充保险主要针对参保人员因住院或者门诊慢性病治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，对基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用及基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗费用进行报销，是对基本医疗保险的一种补充。
例如：福州市职工医保参保人员在一个参保年度内，统筹基金最高支付限额（12万元）以上、50万元（含）以下，符合医保目录内住院和门诊特殊病种医疗费用，理赔比例90％。
福州市城乡居民医保参保人员在一个参保年度内，因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊特殊病种医疗费用，超过19360元的部分，保额20万元，赔付比例60% 。
因各地协议条款内容不同，大额医疗保险启动方式与报销比例均存在差异，不过都会合并到医保结算时统一进行报销。
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内容整理：医保办
微刊编辑：谢欣言