本文转自：新华网
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就医群众有序交费就医
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排 。 2019年 ， 安阳市成为国家按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市 ， 这几年 ， 安阳市迎难而上 ， 强力推进医保支付方式改革 ， 在破解住院难、看病贵等问题上取得了突破性进展 ， 实现了患者得实惠、医院能发展、医保可持续 ， 创造了医保支付方式的“安阳模式” 。
蹒跚上路筑牢基础
安阳市是豫北地区老工业基地 。 截至2021年12月底 ， 基本医保参保434.25万人 ， 其中职工医保59.93万人 ， 居民医保374.32万人 。 市区职工医保41万人 ， 其中在职25万人 ， 退休16万人 ， 职退比为1.5∶1 ， 全省最低 ， 负担重 。
2019年 ， 为解决困局 ， 安阳市克服经济基础弱、信息化水平低、医疗数据质量差的不利因素 ， 逆势而行 ， 主动申请成为国家试点城市 ， 开启了DRG付费改革 。
“安阳医保部门与医疗机构同向而行 ， 共同发力 ， 坚持以病人为中心、坚持尊重服务临床、坚持紧密协商沟通、坚持政策动态调整、坚持监管方式创新 ， 建立了有效的DRG付费改革工作机制 。 ”市医保局相关负责人介绍 。
医保部门与医疗机构建立了评价与争议处理机制 ， 规范了问题处理流程 ， 制定了第三方评审裁定管理办法 。 针对特病单议病例和DRG付费中出现的争议诊疗行为 ， 及时受理医疗机构提出的争议问题 ， 通过数据分析研判、集体讨论、协商谈判 ， 消除争议 ， 达成共识 ， 使争议问题得到妥善解决 。
因地制宜完善政策
面对改革中出现的新问题 ， 市医保局坚持问题导向 ， 结合地方实际 ， 因地制宜设计制度、调整政策 ， 解决了支付改革技术难题 。
为构建完备的政策体系 ， 市医保局制定DRG付费实施办法、DRG付费业务经办规程、DRG付费病案质量考核办法、DRG付费考核方案、细化DRG付费相关政策方案等配套文件和管理办法 。 试点医疗机构也制定了成本控制、绩效考核等与DRG付费相适应的各项政策制度 ， 如市人民医院制订了DRG付费下临床路径管理方案、成本管理方案和绩效考核方案 ， 安阳地区医院专门制定了DRG付费管理办法 ， 市肿瘤医院制定了病案质控管理有关规定 ， 安钢总医院制订了DRG付费实施方案等 。
不仅要制度设计贴合实际 ， 还要合理分配化解难题 。 安阳市实施医保基金预算、结余共享的办法 ， 住院基金实行区域总额预算 ， 不再细分到每家医疗机构 ， 区域内医疗机构形成博弈关系 ， 推动医疗机构提高要素使用效率 。 针对急诊危急抢救、住院天数大于60天、费用极高、新技术应用和治疗不同疾病院内转科等特殊病例 ， 经专家评议、协商谈判 ， 确定单议病例结算费用 ， 鼓励新技术应用及收治重患病人 ， 方便病人院内转科治疗 。 同时 ， 市医保局建立结算“结余分享、超支分担”机制 ， 对单个病例结余部分按一定比例留用 ， 对超支病例按比例进行适当补偿 ， 具体比例由医保部门与医疗机构根据基金运行情况共同测算确定 ， 力争每个病例的补偿都不低于医疗成本 ， 防止医疗服务不足和推诿较重患者 。
“我们通过扩展医保结算清单、集采与DRG联动、医共体与DRG协同等办法 ， 同向发力 ， 探索更优化的改革方案 。 ”市医保局负责人介绍 。
医保难题得到解决
三年的DRG实际付费 ， 实现了医、保、患三方共赢 ， 达到了群众得实惠、医院能发展、基金可持续的目标 。
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