唐神结教授：耐药结核病的治疗及其进展｜CSID 2022( 二 ) _健康小知识

01
WHO及我国指南推荐方案
注：左氧氟沙星（Lfx）,莫西沙星（Mfx）,贝达喹啉（Bdq）,利奈唑胺（Lzd）,氯法齐明（Cfz）,异烟肼（H），利福平（R），乙胺丁醇（E）,吡嗪酰胺（Z）,德拉马尼（Dlm）,乙硫异烟胺（Eto），丙硫异烟胺（Pto）,阿米卡星（Am）,环丝氨酸（Cs），卷曲霉素（Cm）。
耐多药和利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）全程口服短程方案
（1）9个月含贝达喹啉全程口服方案（WHO推荐）：
方案4~6Bdg（6）-Lfx（Mfx）-Eto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5Lfx（Mfx）-Cfz-Z-E
方案4~6Bdq（6）-Lfx（Mfx）-Lzd-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5Lfx（Mfx）-Cfz-Z-E
（2）6个月新全程口服方案（《新英格兰医学杂志》研究推荐）：
方案6PaBL方案，即Pretomanid+Bdg+Lzd
方案6PaBLM方案，即Pretomanid+Bdg+Lzd+Mfx
MDR/RR-TB长程方案
长程MDR/RR-TB治疗方案是指至少由4种有效抗结核药物组成的18~20个月治疗方案，可为个体化或标准化。强化期：6~8个月，巩固期：12个月，总疗程：18~20个月。
推荐方案（全程口服方案）（中华医学会指南）：
6Lfx（Mfx）-Bdq-Lzd-Cfz-Cs/12Lfx（Mfx）-Lzd-Cfz-CS
推荐方案（含注射剂方案）（中华医学会指南）：
6Lfx（Mfx）-Bdq（Lzd）-Cfz（Cs）-Am（Cm）-PtoZ（E）
/12Lfx（Mfx）-Cfz（Cs）-PtoZ-（E）
异烟肼耐药结核病治疗方案
推荐方案：6R-E-Z-Lfx（WHO指南）
02
治疗新方案
以下为近年来围绕贝达喹啉这一热点进行的治疗新方案研究。
（1）含贝达喹啉全程口服方案
今年《柳叶刀传染病》发表的一篇对含贝达喹啉全程口服方案24个月疗效评估发现，此方案治疗24个月后受试者治疗成功率更高（69%）（表6），失访风险更低以及治疗期间的死亡率风险更低。
表6受试者临床特征及概况
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（2）含贝达喹啉和利奈唑胺全程口服短程方案
《美国呼吸和重症监护医学》发表的一篇关于贝达喹啉和利奈唑胺全程口服短程方案与含注射器的长程方案疗效研究发现，含贝达喹啉、利奈唑胺和氟喹诺酮类为主全程口服短程方案疗效优于含注射剂的长程方案（图1）而两组方案总不良反应基本相仿。

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图1WHO统计的为期24个月两组方案治疗结果
（3）含贝达喹啉和德拉马尼全程口服方案
同时使用贝达喹啉和德拉马尼治疗MDR/RR-TB ，引起了人们对潜在不良风险的担忧，但对于感染具有复杂耐药性特征或不能耐受其他疗法患者来说，这一组合是一个重要的替代方案。

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近期，美国《临床传染病》杂志发表的相关研究表明，含贝达喹琳、德拉马尼全程口服短程方案治疗耐多药结核病获得了78.2%（358/458）的治疗成功率（表7）。常见不良反应为周围神经炎和电解质紊乱， QT间期延长的发生率仅为1.5% 。
表714个国家458名应用贝达喹啉和德拉马尼方案的MDR/RR-TB受试者的治疗结果
（4）含贝达喹啉和德拉马尼以及利奈唑胺全程口服短程方案

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近期，美国《临床传染病》杂志发表的相关研究表明，参加该方案方案治疗广泛耐药结核病的受试者获得91%（139/153）的良好结局（表8）。其中85例出现骨髓抑制， 69例出现周围神经炎， QTc间期没有一例超过500毫秒。经过半年的随访， 131例（86%）治疗成功，绝大多数患者不良反应消失。