左氧氟沙星静点 5 天后患者突发室速！
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数月前曾去基层医院参观交流 ， 发现有肾功能不全患者抗生素仍使用「常规剂量」 ， 这是否合理？请先看两个病例：
病例 1
73 岁男性 ， 因发热、咳嗽伴胸闷 3 天入院 ， 原有冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全史 ， 入院诊断：冠心病、心力衰竭、房颤、心功能 III 级 ， 肺炎、I 型呼吸衰竭 。
入院查血肌酐 137 μmmol/L 。
予左氧氟沙星 0.5 iv gtt qd 抗感染治疗 。
治疗期间查心电图示 QT 间期延长 ， 未予重视 。
左氧治疗第 5 天患者出现尖端扭转性室速 ， 予利多卡因等抢救治疗后好转 ， 停用左氧后未再发生尖端扭转性室速等恶性心律失常 。
病例 2
80 岁女性 ， 因咳嗽、咳痰 1 周入院 。 入院诊断：肺部感染、冠心病 。
入院查血肌酐 203 μmmol/L 。
予头孢吡肟 2.0 iv gtt q12 h 治疗后 5 天出现嗜睡、呼之不应伴大小便失禁 。 急查头颅 CT 未见明显异常 。 停用头孢吡肟后第 2 天神志渐好转 。
分析：
以上两个案例 ， 住院期间出现不良事件 ， 主要原因是：对肾功能不全及老年患者未根据肌酐清除率调整剂量 。
肾功能减退可使抗生素的排泄率降低 ， 使用常规或较大剂量抗菌药物后易在体内蓄积 ， 导致血药浓度较高 ， 从而易诱发抗生素的不良反应 。
病例 1：老年患者合并肾功能不全 ， 0.5 qd 导致左氧蓄积 ， 左氧的心脏电生理毒性被放大 ， 出现 QT 间期延长与尖端扭转性室速 ， 有向室颤发展的倾向 。
病例 2：同样是老年患者合并肾功能不全 ， 头孢吡肟常规剂量导致血药浓度异常升高 ， 大量药物透过血脑屏障 ， 最终导致抗生素脑病 。
01
主要经肾脏代谢的抗生素有哪些？
大部分抗生素经肾脏从尿液排泄 ， 其次经胆汁从粪便排泄 。
主要经肾脏代谢的抗生素有：绝大多数 β-内酰胺类（包括青霉素类、头孢类与碳青酶烯类等）、氨基糖苷类（如阿米卡星、奈替米星等）、喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等 ， 但莫西沙星除外）、万古霉素、SMZ、无环鸟苷、奥司他韦、奈玛特韦/利托那韦等 。
所以对于经肾脏代谢的抗生素 ， 肾功能不全或老年人使用前应查阅药品说明书 ， 根据肌酐清除率调整用药剂量 ， 以防药物蓄积诱发不良反应 。
02
哪些抗生素在肾功能不全时无需调整剂量？
主要经肝脏代谢的抗生素在肾功能不全时一般来说无需调整剂量 ， 可使用常规剂量 ， 如：
头孢哌酮（目前临床使用较多的是头孢哌酮/舒巴坦 ， 肾功能不全时仍需调整剂量）、头孢曲松（在体内不被分解 ， 仅被肠道内菌群转变无活性的代谢产物）、莫西沙星、大环内酯类（包括阿奇霉素等）、克林霉素、甲硝唑、利奈唑胺、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑（静脉制剂含有赋形剂磺丁倍他环糊精钠 ， 肌酐清除率 < 50 mL/min 时易造成蓄积而产生肾毒性 ， 而口服制剂无此赋形剂）、替加环素、多西环素等 。
03
如何计算肌酐清除率（CrCl）？
【左氧氟沙星静点 5 天后患者突发室速！】
根据 Cockcroft-Gault 公式 [1
：
男性：肌酐清除率 =（140 - 年龄）× 体重/（0.818 × 肌酐（μmmol/L））
女性：按以上结果 × 0.85
04
实战：如何查阅说明书？
病例 1：患者的 CrCl =（140 - 73）× 50/0.818/137 = 29.9 mL/min 。
打开手机「用药助手 APP」 ， 找到左氧说明书 ， 可见当 CrCl 在 20~49 mL/min 时 ， 推荐首剂 500 mg ， 此后 250 mg qd ， 由此可见此患者用量过大 ， 是导致严重心律失常的主要原因（如下表） 。
病例 2：患者的 CrCl =（140 - 80）× 50/0.818/203 × 0.85 = 15.3 mL/min 。
打开「用药助手 APP」 ， 找到头孢吡肟说明书 ， 可见当 CrCl 在 11~29 mL/min时 ， 若原计划 2 g q12h ， 则推荐 1 g qd ， 此患者用量过大 ， 是导致药物蓄积而出现抗生素脑病的主要原因（如下表） 。
05
其他注意事项？
临床上不合理使用抗生素并不少见 ， 病例 1 患者 ， 抗感染选择头孢类可能更为合理 ， 喹诺酮类存在中枢神经毒性、心脏毒性等不良反应风险 ， 喹诺酮类较头孢类的主要优势是可覆盖不典型病原体 ， 但老年患者肺炎支原体肺炎少见 ， 军团菌肺炎一般表现为重症肺炎 ， 此例不符 ， 选择喹诺酮类似无必要 ， 建议酌情规避 。
减少抗生素的不合理使用 ， 也就减少了抗生素的附加损害 ， 没有使用就没有伤害 。
建议肾功能不全时抗生素剂量选择首先查阅药品说明书 ， 根据肌酐清除率调整剂量 。 但也有一些特殊情况 ， 例如利奈唑胺虽然理论上经肝脏代谢为主 ， 说明书也认为肾功能不全时无需调整剂量 ， 但是目前有研究发现 ， 利奈唑胺在肾功能不全时血药浓度过高较为常见 ， 易导致血小板减少的不良反应 。
国内有专家共识 [2
建议肾功能不全（非血透）患者 ， 利奈唑胺推荐剂量为 300 mg q12 h（常规剂量为 600 mg q12 h） ， 推荐进行血药浓度监测 ， 推荐目标谷浓度为 2~7 mg/L ， 以达到最佳有效性与最小血液毒性 。
所以肾功能不全时抗生素剂量选择仍建议一药一查（说明书） ， 并学习最新的指南共识 ， 与时共进 。
06
总结
1. 临床治疗中应严格掌握抗生素的适应证；
2. 抗菌药物治疗除关注抗菌效应外 ， 还应密切关注其不良反应 ， 一旦发生可能危及生命；
3. 肾功能不全者与老年患者 ， 应根据肌酐清除率调整剂量与用药间隔；
4. 有条件者可进行血药浓度监测 ， 根据血药浓度进一步调整剂量；
5. 密切监测病情变化 ， 尽早识别药物不良反应 ， 立即停药并给予适当治疗 。
本文转自丁香园用药指南