围术期遭遇心肌缺血，如何从容应对？( 二 ) 心脏病|心电图

另外，有效的监测是必要的。发现心肌缺血最常用、最便捷的方法，是监护仪上的ECG 。
一支冠状动脉急性阻塞时ECG的首先变化，是与缺血区域心肌相关导联的T波：如果是完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或系供血不足，则T波低平或倒置；如果原有T波异常，就不易确定该T波变化的意义；原来低平或倒置的T波可能转为T波向上，这可掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正常化；某支冠状动脉完全阻塞时，可有相关导联ST段抬高；急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血，如冠状动脉旁路移植术患者术中可见这种透壁性心肌缺血；心外膜冠状动脉不完全阻塞或供血不足时ST段可能并不抬高，而仅有受累心肌相关导联ST段抑制或T波变化，这种ECG变化常见于围术期冠心病或心肌损害患者的心肌氧供下降和（或）氧需增加情况下。
可以看出，关于术中ECG ，我们需要重点关注T波和ST段的变化。需要强调的是，其变化的意义，远大于其波形本身的异常。如，直立的T波逐渐转向倒立，说明心脏可能正在经历缺血的过程。这个时候，需要麻醉医师当机立断终止引起心肌缺血的事件，并积极改善心肌供血。
如果手术室内具备做ECG的条件，可以通过ECG来诊断心肌缺血。其特征性心电图为：
①J点后0.06sST段水平或下垂，压低至少0.1mV；
②J点后0.08sST段弓背向上，压低至少0.2mV；
③ST段上升至少0.15mV 。
④心肌缺血的心电图其他表现，有T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常等。
另外，多导联ECG监测是临床检测围术期心肌缺血最有效的方法。联合监测II导联与V5导联或II导联、V4导联与V5导联的敏感性明显增高，亦可采用改良胸前导联如CM5监测。

在众多术中心肌缺血监测项目中，我们有必要提到二维超声心动图。研究表明，心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图如经食管超声心动图（TEE）可检出的区域性室壁运动异常（RWMA）。
当冠状血流下降25%时，就可引起RWMA ，而无ECG变化；当冠状血流下降50%时，才可引起ECG呈心肌缺血性变化。也就是说，如果具备术中TEE的条件，要优选这个检查手段，尤其是高风险的心肌缺血患者。
但需要注意的是， TEE也存在一些缺点。如，费用昂贵；不能获取插入TEE前的变化；术中实时分析TEE图像可降低准确率；TEE可能会分散麻醉医生注意力。
心肌缺血的生化检查，是一名优秀麻醉医师必须要掌握的。当发生心肌缺血时，心肌损伤酶谱会有一些特征性表现：
1.肌酸磷酸激酶（CPK）：仅CPK本身升高不具有诊断意义。 CPK-MB浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。
CPK-MB升高的时间过程为：4~6h内升高， 18~24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤， 2~3d内恢复正常。通常每8~12h检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊。
2.肌钙蛋白：具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白升高的时间过程为：2~12h内升高， 10~24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤， 5~14d内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即刻AMI或CPK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的患者具有特殊的诊断意义。
3.LDH：通常LDH1是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1 ，提示AMI 。

有条件的医院，也可以将漂浮导管应用与高风险的心肌缺血患者中。其优势在于，实时监测CVP、PAP、PCWP、CO、CI ，并可以全面获得血流动力学变化的全部资料；及时了解病人的循环情况；指导药物治疗。