协和医院李太生教授：尽早应对“不明原因严重急性肝炎”( 二 ) _健康小知识

如起病2周内出现黄疸迅速加深（胆红素每日上升≥17.1umol/L或大于正常值上限10倍），肝脏进行性缩小，伴或不伴肾脏损伤、出血现象及肝性脑病表现，提示进展至急性肝衰竭。
2.2.3家族史
重点明确肝病及自身免疫性疾病家族史。
2.3辅助检查
本类患者最突出的检验异常为肝功能异常，包括转氨酶（ALT或AST）及胆红素的升高，疾病进展可出现凝血酶原时间延长、血氨升高等。
2.3.1所有严重急性肝炎病例均应完善如下检查：
（1）血常规、尿常规、便常规、肝肾功能（含白蛋白、球蛋白）、血脂、凝血功能、血氨、胰蛋白酶；
（2）抗HAV-IgM、HBsAg（如阳性完善HBV-DNA）、抗HCV-Ab（如阳性完善HCV-RNA）、抗HEV-IgM；
（3）腹部超声。
2.3.2不明原因严重急性肝炎疑似病例还需完善如下检查（幼龄患者酌情分批完成）：
（1）抗单纯疱疹病毒1/2-IgM/IgG、巨细胞病毒-DNA、EB病毒-DNA、抗微小病毒B19-IgM/IgG、腺病毒分型、嗜肺军团菌抗体-IgM/IgG、肺炎支原体抗体、衣原体抗体、肥达外斐试验、便培养、便腺病毒+诺如病毒检测、外周血宏基因组测序；
（2）C反应蛋白、肌酸激酶、心肌酶，可酌情查淋巴细胞亚群11项、免疫球蛋白、补体；
（3）抗核抗体、自身免疫性肝病抗体（抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗肝肾微粒体I型抗体、抗肝细胞胞质I型抗体等）以及铜蓝蛋白；
（4）重金属及毒物筛检；
（5）影像学检查：心电图、下腔静脉及门静脉超声，根据临床判断必要时可行MRI或CT检查；
（6）眼科会诊明确有无K-F环。
2.3.3经上述筛查仍无法明确诊断者建议完善如下检查：
（1）留取外周血、咽拭子、呕吐物、尿及便标本，以备进一步病因查找；
（2）有条件者，可行肝穿刺活检，活检标本送检普通病原涂片及培养、宏基因组测序及病理检查。
2.4动态监测
应密切关注初诊患者的病情变化，根据患者临床情况决定指标监测频率。建议对所有初诊患者，就诊后3d内每天复查血常规、肝功能、凝血功能，此后根据病情变化决定复查频率。
治疗[4]由于本病原因目前尚不明确，建议诊疗过程中对疑似病例执行隔离期管理，对患者的粪便、分泌物、排泄物及血液污染物进行严格消毒处理。
一旦出现疑似病例，立即联系医务处，评估后启动由感染内科、儿科、急诊科、重症医学科等相关专家组成的不明原因严重急性肝炎多学科协作诊疗团队。
3.1一般治疗
卧床休息，减少体力消耗和肝脏负担。保证热量，肠内营养为主，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素。积极纠正低白蛋白血症。密切监测临床病情及实验室指标如肝功能、电解质、酸碱平衡及凝血功能变化。
3.2保肝退黄
根据临床情况适当选用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物。
3.3纠正凝血异常
必要时静脉补充维生素K1（需警惕过敏症状），根据出血情况酌情补充血浆、凝血因子等。
3.4防治肝性脑病
适当蛋白饮食，保持大便通畅，可常规使用乳果糖及益生菌，适当补充支链氨基酸。
3.5防治肝肾综合征
纠正低血容量，积极早期控制感染，避免肾毒性药物，经常规综合治疗后无效者需考虑是否合并肝肾综合征，可使用血管收缩剂（特利加压素或去甲肾上腺素）联合白蛋白输注。
3.6人工肝
人工肝可暂时替代肝脏功能，使部分急性或亚急性肝衰竭时肝细胞有机会再生，同时也可为肝细胞不能再生者进行肝移植争取时间。非生物型人工肝技术包括血液灌注、血浆吸附和血浆置换等，可根据患者病情选用。