治疗|被遗忘的人群：大规模监禁、肺结核病与巴西监狱的系统性问题( 四 ) 系统性|抗生素|疾病|布拉加·维

监狱的做法只会进一步加重传播风险。埃弗顿·莱莫斯（Everton Lemos）是该小组的一名传染病护士，他对该州监狱登记册中的牢房移动进行了数字化记录，以确定感染风险如何在监狱内传播。他发现，狱警每年在牢房之间转移囚犯的次数超过了8次，总计每年有超过60次的牢房接触，每一次都是新的潜在接触。监狱食物质量低劣，加上感染艾滋病毒或其他病原体的风险增加，也增加了结核病易感性。与此同时，医生或诊断工具（包括X光机和分子诊断测试的设备）的缺失，意味着犯人在被检测出病症（如果他们足够幸运能够被检测出病症的话）之前，将会继续在牢房内呆上一段时间，这增加了其他人感染的可能。
桑托斯和我进入的那扇门旁边是Máxima的另一个入口，这个入口每天会打开好几次，方便装满补给的卡车和运送工作人员、警卫和戴着手铐的人的武装囚车出入。桑托斯估计，仅在每个星期天就有数百名访客进出监狱。人们频繁进出监狱的事实支持了第二个更符合自身利益的论点，即无须控制监狱内的流行病，只要确保监狱外的人们不会染上传染病即可。正如安德鲁斯向我指出的，《纽约时报》早在1903年就提出了同样的空洞论点：“如果囚犯不适合作为同情的对象，也许可以把监狱外的人视为同情的对象。 ”
在Tarub Mabud（我们小组的一名医学院学生）领导的一项研究中，团队跟踪了在该州监狱遭到循环监禁者的结核病病例。当人们第一次被监禁时，他们感染结核病的比率大约与监狱外的人口相同。然而，随着每年的监禁，结核病发病率急剧上升，上升到未监禁人口的31倍。由桑托斯领导的大规模筛查揭露了一幅比监控捕捉到的更可怕的景象。通过每六个月对每个被监禁者进行检测，该小组发现在Máxima和该州其他监狱的结核病发病率超过5% ，安德鲁斯称这一比率已经位列世界上“最高的”报告比率行列，这证明目前的数据可能严重低估了监狱中该疾病的真正情况。因此，监狱本身决定了这种过高的疾病风险，而不是像一些批评家反驳的那样，结核病是被送进监狱的人的自身特征。而监狱的流行病阴影是漫长的。在犯人被释放后的七年里，他们患结核病的风险，以及将该疾病传染给他们的家庭和社区的风险，仍然远超社区其他人。
流行病学家认为，像马西玛这样的监狱是体制上的放大器，是让流行病持续燃烧的燃料库。巴西并非特例。巴西和许多国家的研究报告显示，导致结核病的最大风险因素之一，是曾被监禁或与被监禁的人接触过。同时，结核病在监狱墙外的传播情况也难以衡量。潜伏性感染经常未被发现，在人们出现症状之前的几个月甚至几年内都不会引发症状，导致人们在不知情的情况下将细菌传播给其他人。因此，用传统的流行病学追踪方法，专业人士也很难有把握地准确地说出某人在何时何地被感染。不过，细菌本身拥有自己的记录。由于结核杆菌在感染期间会自我复制，该细菌的复制机器偶尔会出现错误。通过对结核分枝杆菌基因组进行测序并追踪这些突变，我们可以找出感染的可能链条，揭示感染源。
安德鲁斯和克罗达的团队小心翼翼地将痰液样本孵育了数周，通过对这些来自监狱内外的1000多个细菌培养物进行测序，我们重建了南马托格罗索州的部分传播图。细菌基因组形成了紧密相关的集群，表明传播是最近发生的。传播群经常跨越监狱和周围社区。所谓的“溢出事件” ，即从监狱传播到外部社区，在全州许多城市都发生了。人们在监狱之间和监狱牢房之间频繁流动，形成了一个高度联系的接触网络，并有充分的机会将结核杆菌传播到全州新的、高度脆弱的人群中。换句话说，监狱不仅是疾病的库房，而且是流行病的动力泵，将疾病的风险分散到远远超出监狱范围的地方。