治疗|被遗忘的人群：大规模监禁、肺结核病与巴西监狱的系统性问题( 三 ) 系统性|抗生素|疾病|布拉加·维

与美国一样，巴西的监禁不成比例地针对有色人种和穷人。根据巴西国家监狱部的数据， 2019年，黑人和混血巴西人占被监禁人口的66% ，但仅占全国人口的53% 。 2016年，巴西监狱中的大多数人都没有完成小学学业。从2007年到2018年，监禁率不断上升；与此同时，监禁者中的结核病病例增加了两倍。在全国范围内， 11%的巴西病例出现在服刑人员中，而这一群体占总人口的比例不及1% ，三分之一的病例发生在18至25岁的男性中，这一群体入狱率最高。谁被送进监狱在很大程度上决定了谁会患上结核病。
2018年9月一个温暖的早晨，我跟随Grande Dourados联邦大学的护士兼流行病学家安德里亚·桑托斯（Andrea Santos)走在巴西中西部南马托格罗索州坎波·格兰德（Campo Grande)的一条土路上。南马托格罗索州与巴拉圭和玻利维亚接壤。在过去的20年里，这里的监禁率翻了一倍多，而大多数被监禁的人都是因与毒品有关的犯罪而服刑。我们走着走着，发现人们在Jair Ferreira de Carvalho监狱入口处排起了长队，这是一座安全级别最高的监狱，当地人称之为“Máxima” 。
一年前，我加入了桑托斯和一个由医生兼流行病学家胡里奥·克罗达（Julio Croda）和杰森·安德鲁斯（Jason Andrews）领导的团队，研究巴西日益严重的结核病疫情。安德鲁斯告诉我，虽然监狱被认为是结核病的温床，但学界却缺乏关于如何在监狱内真正减少结核病的证据。他和克罗达找到了一种方法，试图在感染扩散之前及早发现病例并进行治疗。在巴西，他们正在试行大规模筛查方法，包括对整个监狱进行例行检查，但世界卫生组织却认为这种方法“在资源有限的情况下”过于昂贵而不予考虑。
桑托斯负责这项工作中的一部分，她想向我展示她在Máxima监狱收集从肺部咳出的痰液并筛查结核病的工作，但在我们开车过去的路上，她明显感到担心。她说，有些星期一整个监狱都会被封锁，因为警卫和囚犯在周末发生了冲突，甚至连医护人员都不被允许进入。

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巴西中部戈亚斯州都会区一所监狱
那个星期一， Máxima监狱是开放的。监狱里的空气极其不流通。我们经过一间牢房，里面坐着几十个男人，他们坐在三层楼高的铺位上，一个人的脚踝悬在另一个人的脸上，笑声和烟雾弥漫着牢房。如果他们中一人患有结核病，感染可能会迅速蔓延。与新冠病毒一样，结核分枝杆菌是通过空气传播的。一旦从某人的嘴里呼出，这种细菌可以在空气中悬浮几个小时，悬浮在被称为液滴核的微小颗粒中。新冠大流行已经非常清楚地表明，在聚集的环境中，空气传播的病原体尤其具有破坏性。
2013年，安德鲁斯和克罗达的团队中的建筑师兼流行病学家朱莉安娜·乌雷戈（Juliana Urrego）调查了南马托格罗索州（matto Grosso do Sul）监狱存在的建筑风险。她发现，监狱的过度拥挤是普遍现象。人们每天被锁在一个挤满了8个人牢房里，每天监禁时间超过18小时。平均每个人只能分配到两平方米的空间，大约相当于一个标准浴缸的占地面积，而水泥床铺供应不足。桑托斯告诉我，有些人共用一个铺位；其他人则睡在地板上。南马托格罗索州灼热的阳光很少能照进牢房，限制了能够灭活结核分枝杆菌的紫外线辐射。 Urrego的团队在141个牢房中安装了二氧化碳监测器，以跟踪呼出的气体流量和结核病传播的潜在风险。不出所料，空气是不流通的。通过结核病传播模型， Urrego发现呼吸和重新呼吸相同的空气会带来巨大的流行病学风险：与一个生病的狱友同住6个月，会导致79%的结核病感染风险。