项目|“清单式”按病种付费带来了什么？疾病|张家港市|结算|清单|临床

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。在医保基金收支紧平衡、医疗需求持续增长的新形势下，江苏省张家港市医保局紧盯医保基金运行关键环节，探索实践“清单式”按病种付费模式，建立了一套“以县域内临床路径规范为核心、以结算标准动态调整为关键、以大数据应用为支撑、以审核考核为抓手”的医保基金支付和结算管理机制。
“清单式”管理就是将制定的临床诊疗项目细化成医疗服务项目编码、医保药品耗材编码，结合各类编码的价格体系，形成每个疾病诊疗的结算标准。经测算，实施“清单式”按病种付费模式后，每年医保基金支出减少约4% ，患者自负费用减少约5% ，医疗机构净收入增加约6% 。

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01
“四步走”建起标准体系
张家港市围绕支付方式改革，建立临床专家库，全面开展工作调研，选定病种，精细测算，协商标准，形成了一套符合区域实际的按病种付费标准体系。
统一医保“语言”2019年，以国家临床2.0版疾病诊断和手术操作编码为标准，张家港市对全市医疗机构信息系统进行改造升级，实现了上传数据的标准化。 2021年，以贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准（俗称“贯标”）和国家医保信息平台上线为契机，校验审核张家港市4年来的医保结算数据，完成了县域内药品、耗材、医疗服务项目的国家码映射，同时清理了百余种不可收费耗材，制定了1109个收费项目组套规范。
制定临床路径梳理县域内常见病、多发病病种，遴选产生按病种付费的病种目录库；集中专家力量，以临床需要、诊治合理、技术适宜为原则，结合县域内医疗水平和国家临床路径技术规范，制定县域内疾病临床路径。
确定结算系数结合县域内临床实际，分析每个疾病的临床路径诊疗项目发生概率，分别赋予0.1~1.0的项目结算系数。同时，运用大数据对每个诊疗项目实际发生率进行分析，全面优化清单内诊疗项目结算系数。
确定结算标准对疾病临床路径内的诊疗项目及项目系数进行费用累加，形成“清单式”按病种付费结算标准。同时，结合集中带量采购结果和医疗服务价格调整，对涉及的药品、耗材、服务类项目进行动态调整。目前，共实施321个病种、448个结算标准，形成1964个结算清单。
02
“智慧眼”赋能智能化管理
张家港市自主研发医保“智慧眼”综合监管平台，通过推进医保大数据应用，实现按病种付费事前、事中、事后的智能化管理。
完善基础数据自动匹配功能在“智慧眼”综合监管平台，医保结算清单中的疾病诊断和手术操作名称编码等基础数据，会自动与医保数据库进行对照和匹配。医院可自行下载对照和匹配结果，更正错误数据后重新提交，确保最终提交数据的准确率和完整率达100% 。
完善表单查询功能医务人员在临床诊疗过程中，可通过医保“智慧眼”和微信小程序，实时查询每一个疾病诊疗项目表单，学习掌握疾病临床路径，进一步规范诊疗行为。
完善项目审核功能“智慧眼”对医疗机构提交的每份病案明细进行智能审核，重点审核临床路径中必做的项目是否存在缺失；通过对费用的分析，判断是否存在“低码高编”和“高码低编”；通过对住院频次的分析，判断是否存在分解住院等行为。医保部门将分析结果及时向医疗机构反馈，确保医疗安全，提高服务质量。