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病情反复、治疗效果不佳，老年肺炎诊疗该如何突破？
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病例回顾
【检测|病情反复、治疗效果不佳，老年肺炎诊疗该如何突破？】患者男性， 72岁，退休。 2020年10月28日因“腹泻、呕吐1周，走路不稳4天，发热2天”入院。
现病史：患者入院前1周于“感冒”后出现腹泻、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；伴头晕、食欲下降；遂就诊于当地医院，考虑“腹泻” ，予依替米星、补液等治疗；后恶心、呕吐好转，仍有腹泻。 4天前出现走路不稳，拿物不稳，无意识障碍、口角歪斜、肢体活动障碍等，遂就诊于我院急诊，行头核磁检查：脑白质稀疏，脑萎缩，双侧筛窦炎。予改善脑供血治疗无效，症状逐渐加重。
2天前再次就诊于我院急诊，初测体温37.8℃ ，热峰38.7℃ 。行胸部CT示：右肺下叶大片实变伴磨玻璃密度影，左肺底团块状实变影，两肺门及纵隔内多发淋巴结影，部分饱满。腹部CT平扫：肝脏饱满，肝尾状叶低密度小结节影。
血气分析：FiO229% ， pH 7.543 ↑ ， pCO223.6mmHg ， pO261.6mmHg， CHCO3- 23.6mmol/L 。
血常规：WBC 9.76x109/L ↑ ， RBC 4.08x1012/L↓ ， HB 134g/L ， PLT 181x 109/L， N% 85.7% ↑ 。
凝血功能：纤维蛋白原5.66g/L ↑ ，血浆D-二聚体 3263ng/ml ↑ 。
肝肾功能：谷丙转氨酶88U/L ↑ ，谷草转氨酶 175U/L ↑ ，碱性磷酸酶 154U/L ↑ ，乳酸脱氢酶 293U/L ↑ ，总胆红素 26.8umol/L ↑ ，肌酐57umol/L 。电解质：钠 126mmol/L ↓ 。全量程CRP 75.26mg/L ↑ 。 MYO&gt500ng/mL ↑ ， CK、CK-MB、TNT、BNP正常。
尿常规：潜血2+ 。
考虑“肺炎” ，予头孢噻肟抗感染，对症保肝、补钾、补钠治疗，效果欠佳，患者出现间断谵妄。为进一步诊疗收入我科。
既往史：既往糖尿病20年，曾予中药治疗，未监测血糖；10年前因白内障行手术治疗。
个人史：有吸烟史40年，平均20支/日。偶饮酒。有鸽子、鹅及宠物狗接触史。
入院查体：体温37.8℃ 脉搏115次/分呼吸23次/分血压135/78mmHg谵妄，对答差，查体配合欠佳；全身皮肤粘膜未及黄染、苍白、水肿；浅表淋巴结未及肿大，双肺听诊呼吸音粗，右肺可及湿性啰音，心音可，心律齐，心率115次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃， 8次/分；双下肢不肿。

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图1 2020-10-26 胸部CT
患者老年男性，社区起病急性起病，以发热、消化系统、中枢系统症状为表现，合并低钠血症及肝功能损害，胸部CT右下肺实变影。作为呼吸科医师首先想到社区获得性肺炎的病原体是军团菌，问病史时患者家属否认其有水源相关接触史。但重症军团菌肺炎易出现重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征，多脏器功能障碍，遂入院后予莫西沙星经验性抗感染治疗，控制血糖，保肝及维持电解质酸碱平衡等支持治疗，并积极完善病原体检查。
入院后空腹葡萄糖12.8mmol/L ↑ ，糖化血红蛋白8.50%↑ ， PCT 1.24ng/mL ↑ 。嗜肺军团菌IgM抗体阴性。肺炎支原体、衣原体抗体阴性。
初步病原体检测并未带给我们太多诊疗依据，我院检验科无法完成尿军团菌抗原检测，遂进一步完善气管镜检查，镜下右下肺可及少许橘黄色分泌物。于右肺下叶行肺泡灌洗送检细菌、真菌培养及mNGS检测，支气管肺活检组织送mNGS检测。