抗原|新冠防治进入新阶段！4000字长文解读《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》丨奇点深度( 二 ) 长文|防治|诊疗|核酸|密克|罗米

由于临床证据不足，上一版推荐的所有抗病毒药物（α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹和阿比多尔）全部被删除。第九版《诊疗方案》推荐了Paxlovid（奈玛特韦片/利托那韦片）和中和抗体组合安巴韦单抗/罗米司韦单抗。作为中国首个且唯一一个获批的自主知识产权抗新冠特效药，安巴韦单抗/罗米司韦单抗被推荐让人眼前一亮。
之前我们已经介绍过，安巴韦单抗/罗米司韦单抗组合由于独特且互补的抗病毒机制 [16-18] ，以及单次静脉给药1000mg/1000mg之后，血药浓度可迅速达到300-400ug/ml ，最大血药浓度（423+318）μg/ml ，为体外针对奥密克戎BA.1及BA.2 IC50的数百倍[16,19,20] ，对目前所有已知变异株保持治疗效果。

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▲ 中和抗体和小分子药物的作用位点[21]
此外，上一版的“静注COVID-19人免疫球蛋白”和“康复者恢复期血浆”被第九版《诊疗方案》纳入抗病毒治疗的范畴。不过，由于这两种抗病毒疗法相关数据有限，我们这里就不做详细介绍。接下来我们重点介绍Paxlovid和安巴韦单抗/罗米司韦单抗，了解一下二者的异同。
首先是适用人群。
根据第九版《诊疗方案》，Paxlovid的适用人群为发病5天以内的轻型和普通型，且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）；安巴韦单抗/罗米司韦单抗的适用人群为轻型和普通型，且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）患者。不难看出，安巴韦单抗/罗米司韦单抗的应用时间窗更长。
关于重型/危重型高危人群，第九版《诊疗方案》也做了一项重要调整，那就是将患者年龄从大于65岁，下调为大于60岁。也就是说，接受这两种抗病毒药物治疗的人群扩大了。
此外，高危人群还包括：有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；肥胖（体质指数≥30）；晚期妊娠和围产期女性；以及重度吸烟者。

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▲ 第九版《诊疗方案》中Paxlovid和安巴韦单抗/罗米司韦单抗的异同
再来看用法和用量。
Paxlovid的是300mg的奈玛特韦片与100mg的利托那韦片同时服用，每12小时一次，连续服用5天；安巴韦单抗/罗米司韦单抗的是两种抗体的剂量分别为1000mg ，以不高于4ml/min的速度序贯静脉滴注。从用法上看， Paxlovid是口服，要比安巴韦单抗/罗米司韦单抗的注射方便，不过安巴韦单抗/罗米司韦单抗仅需注射一次即可。
此外，值得一提的是，安巴韦单抗/罗米司韦单抗的可结晶段（Fc）是经过修饰改造的。这一改造使安巴韦单抗/罗米司韦单抗的半衰期达到普通抗体的2-3倍，从21天延长到46-76天[22,23]；还会显著增加靶器官（肺部）的药物分布，提高肺部抗体浓度[24] 。这或许能给患者提供长久的保护。
最后再看两种药物使用时的注意事项。
第九版《诊疗方案》指出，使用Paxlovid前应详细阅读说明书，不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用；而安巴韦单抗/罗米司韦单抗没有这种药物相互作用的注意事项。从这个角度来说，中和抗体的临床使用更便捷，且具有不可替代性。