序列|言语不清、阵发性头晕？别漏了这个病因病因|细胞学|检查|头颅|信号

言语不清、阵发性头晕？别漏了这个病因
领略不罕见的罕见病！文末有复旦大学附属中山医院汪昕教授精彩点评，不容错过~
病例回顾
患者，男性， 42岁，因“言语不清、阵发性头晕3个月”入院。
患者曾于当地医院行头颅MRI检查，提示“双侧放射冠区散在异常信号，脑梗塞可能” ，予以阿托伐他汀、甲钴胺及艾地苯醌治疗后症状无缓解。神经系统查体除言语不清外，余未见明显异常。
认知功能评估：简易智力状态检查量表（MMSE）28分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）24分， AVLT测试提示长/短延迟回忆及线索回忆能力均下降。
入院后完善血常规、肝肾功能、血脂、肌酶、风湿免疫抗体等检查，发现外周血单核细胞百分比轻度增高（10.4%），肌酸激酶轻度增高（244U/L：正常值34-174 U/L），其余指标未见异常。脑脊液常规、生化、细胞学、寡克隆带均为阴性，脑脊液及外周血相关自身免疫抗体筛查阴性。颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉超声检查未见明显异常。
头颅MRI发现双侧脑室旁、放射冠区以及胼胝体压部多发白质异常信号， T2-FLAIR序列呈片状高信号， DWI序列呈点状高信号，对比前片发现DWI高信号持续存在。头颅MRA未见血管狭窄。
脑部PET发现双侧半球脑白质对称性葡萄糖代谢减低，与头颅MRI高信号部位相符。

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图1.患者头颅MRI T2-FLAIR序列

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图2.患者头颅MRI DWI序列

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图3.患者头颅PET/MRI
追问病史，患者姐姐2年前曾有类似症状，随后出现行走不稳、记忆力下降，进行性加重，曾行激素治疗，效果欠佳。姐姐的头颅MRI影像与患者相似，均有双侧放射冠区DWI持续性高信号改变，曾被某医院诊断为“神经元核内包涵体病” 。

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图4.患者姐姐头颅MRI T2-FLAIR和DWI序列
为明确诊断，对患者行皮肤活检， p62免疫组化染色未发现小汗腺和成纤维细胞中明确的核内包涵体信号；NOTCH2NLC基因动态突变检查阴性，排除神经元核内包涵体病可能。

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图5.NOTCH2NLC基因重复引物PCR+毛细管电泳检测，未见GGC三核苷酸重复扩增。
为明确病因，进一步行全外显子基因检查，发现CSFR1基因18号外显子c.2342C＞T（p.A781V）杂合错义突变，既往文献报道该变异具有致病性。结合患者临床表现、辅助检查、家族史等资料，本例最终诊断为遗传性弥漫性白质脑病合并轴索球样变（hereditary diffuse leukoencephalopathy with neuroaxonal spheroid,HDLS）。
HDLS是何方神圣？
HDLS是一种罕见的常染色体显性遗传的进行性脑白质变性病。该病既可呈家族性分布，也可呈散发分布。发病年龄8-75岁，临床上以进行性认知功能障碍、运动障碍、精神行为异常、卒中样发作等为主要表现，逐渐累及锥体外系、锥体束、小脑系统。
病情进展迅速，发病1-3年内即不能独立生活。疾病后期，几乎所有患者均表现为情感淡漠、小便失禁、癫痫、吞咽困难、卧床。
值得注意的是， HDLS的临床表现形式及严重程度存在异质性，即便是相同的基因位点突变，不同患者的临床表现之间也往往存在较大差异。