利尿剂|慢性肾脏病合并高血压患者血压管理合并|蛋白尿|作用|受体|药物

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高血压和肾脏病密切相关，互为病因和加重因素。各种慢性肾脏病导致的高血压，我们常常称为肾性高血压，其又分为两种：肾血管性高血压、肾实质高血压。
蛋白尿是慢性肾脏病（CKD）患者肾功能减退及罹患心血管病，甚至导致死亡的危险因素。因此，对于慢性肾脏病患者血压≥140/90mmHg时就需要开始降压治疗，血压控制的目标值需根据24小时尿蛋白量来定。
当白蛋白量＜30mg/24h时，血压目标值为＜140/90mmHg;
当白蛋白量30~300mg/24h或更高时，降压目标值为＜130/80mmHg 。

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慢性肾脏病合并高血压的患者，降压药物选择优先选用对肾脏具有保护的降压药物，通常，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) /血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始选择药物。下面罗列下各类药物作用机制：
1、ACEI /ARB不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善CKD 患者的肾脏预后。初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB ，单独或联合其他降压药，但不建议两药联合应用。用药后血肌酐较基础值升高＜30% 时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药。
2、β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用， α、β 受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期慢性肾脏病患者的降压治疗。
3、二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB 都可以应用，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。
4、对于慢性肾脏病1-3期（GFR＞30ml/min）的患者，噻嗪类利尿剂对治疗有效；对于CKD4-5期患者，可用襻利尿剂（如托拉塞米、呋塞米）。利尿剂应低剂量，利尿过快可导致血容量不足，出现低血压或肾小球滤过率（GFR）下降。醛固酮拮抗剂与ACEI 或ARB联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险，因此，对于肾功能不全的患者，醛固酮需慎用。

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【利尿剂|慢性肾脏病合并高血压患者血压管理】对于慢性肾脏病合并高血压的患者，最难搞定的是终末期肾病，持续透析的高血压患者，这类患者血压难以控制，常常表现为顽固性高血压，需要多种降压药物联合用药。透析的患者在使用RAS抑制剂的时候需密切监测血钾及肌酐的水平。需要特别注意的是，透析患者在透析过程中，血容量骤然降低，在这个阶段要避免使用降压药，以免引起严重低血压。