大便|医学课堂︱准备做痔手术的患者出现了顽固性低血钾，竟然是因为得了这个病！( 二 ) 手术|肛门|顽固性|mmol|患者|原

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图（1）：患者血钾均呈波动状态，需每日补钾治疗↑↑↑
低钾血症的诊断与常见原因：
正常的血清钾在体内有一定的浓度范围，正常是3.5～5.3mmol/L ，当血钾低于3.5mmol/L的时候，属于低血钾症。常见的低钾血症原因有以下几点：
1、摄入不足：
多见于消化道梗阻、长期禁食、偏食、厌食、昏迷、恶性肿瘤的患者，这类患者本身体内总钾贮备不足，但肾脏每天仍然不断排钾。当钾摄入量 < 1g/d ，而肾脏排钾未相应减少时，易引起低钾血症。
2、排泄增多：
（1）胃肠道丢失：腹泻或呕吐引起胃肠道钾离子流失；
（2）皮肤丢失：大量出汗；
（3）肾脏排钾过多：肾性疾病：急性肾损伤多尿期、肾小管酸中毒、假原发性醛固酮增多症（Liddle 综合征）、Fanconi 综合征等，导致肾小管钾重吸收能力受损，尿钾排出增多。
3、内分泌疾病：
原发性醛固酮增多症、库欣综合征等，使肾上腺皮质激素水平升高，增加了肾小管钾离子分泌
4、远端血流和远端Na+转运增加：利尿剂、渗透性利尿。
5、分布异常：
细胞外钾离子向细胞内转移可降低血钾浓度，引起低钾血症，但全身总的钾含量并不改变。
针对这位患者，目前患者低钾原因不明，考虑患者既往有高血压病史，于是查高血压五项排除继发性高血压的可能。
高血压五项的意义：
高血压五项是指高血压患者为了排除继发性高血压，确定引起高血压的原因，需要检查的五个指标：血浆肾素、血浆血管紧张素Ⅱ、血浆醛固酮、血浆皮质醇和血浆促肾上腺皮质激素。高血压五项应采集静脉血进行检测，采血分为立位和卧位两种体位，必须严格按要求进行采集，采血后尽量当天完成检测。考虑到门诊、住院病人的情况，一般建议门诊病人用立位，住院病人采取卧位进行采集，当然也可分别采集卧位、立位进行比较。
高血压五项适用于所有疑似血压升高的人群，通过查明引起血压异常升高的原因，鉴别高血压是原发性还是继发性。前三项是相连的作用体系，称为肾素-血管紧张素-醛固酮系统，又称RAAS系统，通过对血容量和外周阻力的控制，调节人体血压、水和电解质平衡，维持机体内环境恒定，因此检测RAAS系统指标对高血压的诊断有重要意义。后两项称为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，又称HPA轴，对诊断继发性高血压有重要意义。
图（2）：高血压五项（立位）↑↑↑
图（3）：高血压五项（卧位）↑↑↑
根据高血压五项结果，考虑该患者罹患原发性醛固酮增多症，追问病史，患者诉2022年1月22日因腰痛曾在外院行腰椎CT ，结果示右侧肾上腺结节可能，性质待定。
原发性醛固酮增多症：
原发性醛固酮增多症（原醛症）指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑，临床主要表现为高血压伴低血钾。原醛症主要分为 5型：即醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（特醛症）、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、异位醛固酮分泌瘤或癌。
研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此，早期诊断、早期治疗就显得至关重要。
2022年02月23日为该患者行肾、肾上腺MR平扫+增强影像，结果如下：右肾上腺内肢见一结节影，边界清晰，大小19×14mm ，呈T1WI稍低T2WI稍低信号， T1双回波序列反相位信号降低，增强扫描呈轻微延迟性强化，可见光滑的T2WI高信号包膜。诊断结论示：右肾上腺结节影，考虑腺瘤可能，请结合临床并随诊复查。