安徽省教师资格申请人员体检表安徽省教师资格申请人员体检表下载 _医师

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安徽省教师资格申请人员体检表(幼儿园)
姓名

年龄

性别

婚否

民族

相片
籍贯

身份证号

联系电话

既往病史（本人
如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病
4.性传播性疾病5.精神病6.其他
受检者确认签字：
五

官

科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右

医师意见：

签名：
左
左
左
辨色力

眼病

听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其它

外

科
身高
Cm
体重
Kg

医师意见：

签名：
淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其它

(粘贴检查单处)
内

科
营养状况

医师意见：

签名：
血压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其它

心电图

签名：
妇科检查
滴虫

签名：
外阴阴道假丝
酵母菌（念球菌）

实
验
室
检
查
血常规

签名：
尿常规

签名：
转氨酶

签名：
淋球菌

签名：
梅毒螺旋体

签名：
胸部透视

签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
【安徽省教师资格申请人员体检表安徽省教师资格申请人员体检表下载】说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格“两种结论，并说明原因。

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