二氧化碳|用高流量吸氧去做静脉麻醉是什么样的体验？( 二 ) 二氧化碳

鉴于患者呼吸平稳，拿开高流量吸氧设备，让患者吸空气， 5分钟后，指脉氧从99%降到95%并趋于稳定。

然后关闭氧气，以10L/min的流量吸入空气，即吸入氧浓度为21% ， 5分钟后指脉氧升到97% ，这着实让人欣慰，原来吸空气也可以改善氧合！
然后逐步上调气体流量，每次上调5L/min ，保持氧浓度为21% ，每5分钟调节一次。

结果让人有些沮丧，即吸入10L/min的空气和吸入45L/min的空气结果无异。

第二步观察氧浓度对指脉氧的影响，这款设备的最低气体流量是10L/min ，氧气开启后就是5L/min ，笔者费了好大劲才把氧气调到接近4L/min的刻度，此时氧浓度为41% ， 5分钟后，指脉氧99% ，然后逐步上调气体流量，使氧气被稀释。

吸入气体流量增加后进入肺泡内的新鲜气体会缓慢增加，但会有峰顶效应，尽管理论上PEEP也在增加（一般认为PEEP值为3~5cmH2O），但是氧气被稀释后，指脉氧依然会降低。于是笔者得出一个结论，高流量的最终目的是为了优化给氧，因此只给高流量不给氧就有点舍本逐末了！
笔者尝试用高流量做了很多静脉麻醉，在这个设备的加持下麻醉效果可以更加完善（BIS可以在40~60），指脉氧也可以稳如泰山（始终保持在99%以上）。
但是它对二氧化碳的促排作用有限，特别是长时间的静脉麻醉，二氧化碳有时会高的很离谱，这个时候保持气道通畅和维持一定的分钟通气量非常重要，可以放置鼻咽通气道，或者降低麻醉药物泵注速度，如果局部麻醉非常充分，唤醒患者，二氧化碳就会迅速排出。

通常情况下经鼻氧管吸氧都是直接连接麻醉机，没有加热和加湿系统，时间久了，有些患者会有鼻塞的症状，可能是干冷的气体对气道刺激导致鼻黏膜充血、分泌物增多。而用高流量吸氧这个问题极少出现。
虽然理论上成年人在清醒状态下可以耐受20L/min的气体流量，但是笔者还是建议从更低流量开始，且给予适当的镇静。
超过40L/min的流量会不会把胃吹起来？首先经鼻高流量吸氧是开放吸氧，即使把嘴巴合上，这个流量产生的密闭压力最大不超过7cmH2O ，我们知道由于食管上段括约肌的存在，当口咽部的气体压力在20cmH2O以下时，气体很难进入胃。笔者也一直关注患者的胃区，到目前为止，还不曾遇见胃肠胀气者。
笔者只要一提及高流量吸氧，读者的第一反应就是这个东西很费氧气。这里有个误区，高流量和高浓度氧是2个概念，多数情况下把气体流量开到10L/min ，氧流量开到5L/min以下，氧气的消耗量尚可以接受。如果患者呼吸平稳，关掉氧气只给空气也是可以的！
静脉麻醉由于没有可靠的气道保护一直备受争议，但是如果用静脉麻醉去做无痛人流，估计没有人反对。虽然这种情况下气道管理的难度很低，但是我们仍不希望发生呼吸抑制，于是我们常常纠结用什么镇痛药（芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、艾司氯胺酮、地佐辛等），用什么镇静药（丙泊酚、依托咪酯、瑞马唑仑等），用哪个组合？如果你用高流量吸氧去做无痛人流，给什么药已经不重要了，你只要保持患者气道通畅即可，即使最坏的情况，患者呼吸停了，只要你能在10分钟内让患者恢复自主呼吸或者醒过来，这都不是问题！
作者：严波
工作单位：西安国际医学中心整形医院
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