医保|小病不出县就医负担轻( 二 ) 管理|赵大爷|小病|紧密型|尤溪

医保基金打包支付
倒逼总医院管理好本院和分院的医疗行为，降低患者就医负担，避免医保基金浪费
“在县医院就看好了心脏病，花钱不多，以前想都不敢想！”阳曲县黄寨镇北郑村的赵大爷今年67岁，前不久干活时突然胸口疼痛无法站立，随后出现昏厥。赵大爷被送到阳曲县人民医院救治。经过多项检查，赵大爷被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。经过安装心脏起搏器、抗血小板聚集等治疗，赵大爷病情得到缓解，顺利出院。赵大爷算了一下，这次看心脏病总共花费8.2万元，医保报销了绝大部分，自己实际只花了7352元。
阳曲县医疗保险管理服务中心主任王泽谕介绍，从2018年开始，阳曲县实行“总额打包付费”的医保支付办法，规定住院费用超支10%以内，医保资金和医院各负担一半；超支10%至20% ，医疗集团负责70%的超支费用；超支20%以上，则由医院全部承担。
从2019年开始，阳曲县的医保资金连年出现结余。去年，阳曲县域内住院人次占比达55.3% ，比上年提升10多个百分点。 “阳曲县紧挨着省城太原，县医院住院率能达到这个数字颇为不易。 ”王泽谕说。
尤溪县实行县域医保基金按人头按年度总额打包支付。 2017年起，尤溪县以总医院为单位，每年根据辖区内参保人数实行县域医保基金总额打包支付，建立“总额包干、超支自付、结余归己”的原则，年终结余基金一部分直接纳入总医院工资总额，用于提高医共体内各级医疗机构医务人员薪酬，另一部分用于提取抗风险基金、弥补医共体发展资金等。
2018年起，尤溪县实行住院费用按全病种收付费改革，不设起付线，取消封顶线，参保患者在县级医院、基层定点医疗机构住院产生的医疗费用，分别按病种由医保基金定额报销70%、80% ，患者自付30%、20% ，实现城镇职工和城乡居民同级别医疗机构“同病、同治、同质、同价” 。
为了进一步减轻群众就医负担，尤溪县建立县、乡、村三级医疗机构医药费用控制和“堵浪费”监管长效机制。将各项控费考核指标管控作为医院管理工作的重心之一，结合上级考核目标要求，合理制定县级医院各科室和各分院控费考核指标。每月考核、动态监测，将控费情况纳入工作质量考核指标中，考核结果与医生年薪挂钩，督促医生规范诊疗行为，防止医药费用不合理增长。
尤溪县总医院副院长詹承朝说，在医共体内部实行医保基金打包支付制度和收付费改革，倒逼总医院管理好本院和分院医疗行为，降低患者就医负担，避免医保基金浪费，进一步提高医保基金使用效益。此外，辖区内群众少生病，医保基金有更多结余用来奖励医务人员，使得医共体更有动力去做疾病预防和健康促进，真正实现从以治病为中心向以健康为中心转变。
提升村医服务能力
组织村医参加线上线下培训，选送村医到总医院进修、学习，村医业务水平和服务能力得到提升
“闺女，我经常头晕、心慌，你给我开点药吧。 ”69岁的刘大娘来到阳曲县大盂镇棘针沟村卫生室，抓住村医史润珍的手说。史润珍给刘大娘量血压，发现血压偏高。稳妥起见，史润珍在3天内连续为刘大娘测量了3次血压，最终确诊为高血压。史润珍随即给刘大娘开了转诊单，并把她列入慢病管理重点人群。
在棘针沟村村委会院子里，卫生室干净整洁。今年51岁的史润珍以前是民办教师， 2013年加入村医行列。后来，她考取了助理医师资格证书。

医保|小病不出县 就医负担轻( 二 )

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