药物|不同病因所致脑出血后认知功能障碍的药物治疗进展( 二 ) 影像学|实验室|分型|冷库|丰台

对于CAA导致的血管性痴呆患者，临床研究证实，应用多奈哌齐和加兰他敏等药物对症治疗可适当改善症状，而美金刚和卡巴拉汀对其作用较差。因此，在选择改善认知功能药物时，应评估患者血管性认知障碍的原因及程度，以进行个体化用药。
2.2 脑微出血
脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是一种脑内小血管病变所致的微小出血现象，其病理机制主要包括高血压性和淀粉样脑血管病变。CMBs是脑出血、脑梗死、痴呆和死亡的危险因素，同时也是预测卒中、死亡和痴呆风险的重要指标。Greenberg等发现不同程度的CMBs人群中，60%～68%为原发性脑出血患者，15%～25%为认知功能障碍患者。Nardone等研究提示，CMBs可能破坏胆碱能纤维，影响中枢神经系统胆碱能释放，导致认知功能下降。CMBs还可能对周围脑组织造成直接结构性损害，破坏重要的脑网络结构引发认知功能减退。≥3个区域发生CMBs与痴呆的发生率具有更高的相关性，并且CMBs数量与记忆损害和执行功能损害相关。
目前针对CMBs后认知功能障碍患者的治疗相对较少，大多以治疗原发病为主。通过动物模型证实，阿托伐他汀钙可以通过改善血管内皮，减少细胞凋亡从而显著改善CMBs后认知障碍。也有观点认为阿托伐他汀钙可以作为一种疾病修饰疗法，改善CMBs患者的认知功能。阿托伐他汀钙属于3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（hydroxymethylglutaryl-CoA，HMG-CoA）还原酶抑制剂，通过抑制HMGCoA还原酶能阻碍胆固醇合成，是目前常用的降脂稳定斑块的药物之一。CAA被认为可能与CMBs导致的认知障碍有相关的潜在病理，因此CAA的治疗方案对于CMBs的治疗有一定的参考价值。
2.3 高血压性脑出血
高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血压疾病最严重的并发症之一。现缺少HICH后发生认知障碍患病率的统计学数据，但Framingham研究提示，无论是收缩期还是舒张期血压随血压水平增高，神经心理学测试的认知分数随之下降。HICH通过影响脑部血管新陈代谢和损害脑部结构引起患者神经组织损伤，对中枢神经系统产生重大影响，造成认知功能障碍。脑出血的部位、出血量、水肿程度，以及是否破入脑室与HICH后认知障碍的严重程度密切相关。
对于HICH后认知功能障碍方面的研究，主要观点认为降压治疗有助于预防脑出血再发，预防认知功能进一步衰退。培哚普利预防复发性卒中的研究提示，仅使用培哚普利或培哚普利联合吲达帕胺降低血压，在卒中复发时，认知障碍的发病率降低45%。此外，也有相关观点表明积极降压可能使脑灌注受损，实际上可能对确诊脑血管病的患者有害。关于低血压与认知障碍及新发痴呆的可能关联，多项研究的结果不一致。美国心脏学会/美国卒中学会发布的共识性科学评价认为，降压可有效降低卒中后痴呆风险，并且应在中年时进行降压治疗，以降低晚年痴呆风险，但对80岁以上个体进行降压的影响知之甚少。
2.4 蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。2020年，我国一项研究纳入138例动脉瘤性SAH患者，63例（45.7%）患者aSAH后6个月发现认知功能障碍。在伴有认知障碍的aSAH患者中执行功能障碍的发生率为3%～76%，言语障碍发生率为14%～61%，视觉障碍发生率为14%～49%。
研究显示，认知功能障碍常发生在动脉瘤性SAH后3个月内，随着时间的推移认知功能逐渐恢复，在发病后3～9个月内恢复较为明显，动脉瘤性SAH后18个月时认知功能障碍发病率仍是正常人群的2倍，且即使在一些常规评分提示预后良好的患者中，认知功能障碍仍可永久存在。迄今为止，动脉瘤性SAH导致认知障碍的发生机制依旧尚未明确。动物实验研究提示，SAH后早期双侧海马区微循环障碍和细胞凋亡是动脉瘤性SAH后认知功能障碍的原因。