白内障围术期干眼的防治白内障

白内障是目前世界上最主要的致盲眼病，自80年代开始，我国防盲工作的重点主要是白内障，我国政府相继采取了各项措施，使得白内障超声乳化手术在全国各地得以普遍开展。然而，随着手术技术等不断改进，更多的患者不仅希望视力获得提高，同时也愈发追求完美的视觉质量。对于手术期望值的升高使我们对眼表功能的认识逐渐加深，白内障术后患者表现出的眼干涩等不适症状可显著影响患者的视觉质量，同时也会造成不可避免的医患纠葛。本文将从白内障围术期干眼的理论基础出发，深入探讨如何应对围术期干眼的防治挑战。
手术对泪膜稳定性的破坏

泪膜不稳定是干眼发病的核心机制之一。近几年国内外的研究发现，部分眼部手术可影响泪膜的正常生理功能，如白内障手术、青光眼手术、角膜移植手术等均会引起眼表面泪膜的改变，甚至导致干眼的发生。2002 年刘祖国教授等报道白内障超声乳化吸除术可影响泪膜的稳定性，使部分患者术后发生干眼。研究选取了行白内障超声乳化手术的老年性白内障患者68 例，分别于术前、术后第1、2、7、14、30、180 天行BUT、Schirmer Ⅰ试验、角膜荧光素染色等检查，结果发现，术后第1、2 天，泪膜稳定性大幅下降，BUT 缩短，泪膜脂质层的形态受到明显的破坏，术后30 天各项检查指标与术前比较无明显差异，但仍有19.4% 的患者泪膜未恢复，甚至较术前更加不稳定，其中术前泪膜正常的患者中有1/9 发生干眼。
术后干眼与黏蛋白的相关性
首都医科大学附属北京同仁医院孙旭光教授在2008年发表于《中华眼科杂志》上的文献写道，白内障患者手术后干眼不应被忽视。文中指出，如未能得到有效治疗，患者的BUT 将持续性减少，发展成不可逆性干眼。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院龚岚教授曾总结过白内障术后患者出现干眼的原因，例如角膜切口所致的神经丛损伤、角膜知觉减退，眼表的机械性损伤，以及术后炎症反应和抗炎药物的应用等。
角膜切口所致的神经丛损伤会引起角膜知觉减退，瞬目减少，影响黏蛋白在眼表的分布，使泪膜稳定性下降。
眼表的机械性损伤不仅包括角膜上皮，还有对结膜的损伤，导致结膜杯状细胞减少，可溶性黏蛋白下降，因此建议手术操作应尽量轻柔。
术后炎症反应本身对眼表的损伤，此外术后常用抗生素、糖皮质激素或NSAID 等滴眼液，其中的防腐剂苯扎氯铵等会对眼表上皮细胞产生毒性，同样破坏杯状细胞，影响黏蛋白的分泌。白内障围术期针对干眼的治疗，建议采用能够针对黏液层起作用的人工泪液。
杯状细胞的数量随着年龄增加会显著下降，导致黏蛋白分泌的减少，很多老年性白内障患者术前即受到干眼困扰，黏蛋白分泌与干眼程度呈现正相关的关系，其恢复会使干眼的程度有所减轻。
围术期干眼严重影响白内障术后视觉质量
泪膜是眼球最表面的屈光介质。从视光学角度看，泪膜的稳定在视觉质量中起着举足轻重的作用。四川大学华西医院刘谊教授指出，干眼患者泪膜不稳定除影响术前对人工晶状体度数的计算，在术后作为屈光介质也会影响透镜质量，从而影响术后视力恢复。此外，干眼患者术后眼部干涩感的加重会影响其视觉质量。
Montes-MicoR等发表于IOVS的研究结果表明，干眼患者与健康对照相比瞬目后的高阶像差(HOA)有显著差异，而HOA的差异与泪膜破裂时间(BUT)明显相关。该研究提示，干眼患者的视觉质量与BUT 下降有直接关系，而BUT与黏蛋白的缺乏是相关的。因此，为有效防治围术期干眼，人工泪液如聚乙二醇滴眼液(思然?)对于缓解干眼症状和提高视觉质量很有帮助，在术后也应坚持使用这类药物。