基因&用药 ‖ 晚期胃癌免疫治疗全程优化管理 _健康小知识

对于胃癌来讲，局部进展期和晚期胃癌是临床上主要治疗的病人，而这部分病人也是决定胃癌预后的主要群体。在不同的国家和地区，分期的分布也是不一样的，我们国家与欧美比较相近，主要以Ⅱ、Ⅲ期为主，早期的病人占比较少。不同分期的病人其预后是不同的，对于晚期病人来讲5年生存率还不足10% 。

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全程管理从上世纪80年代提出，在肿瘤领域中， 2012年中国临床肿瘤学会学术年会首次提出乳腺癌全程管理理念，后来分别在2014年和2015年提出了结直肠癌和肺癌的全程管理。对于胃癌，虽然在2018年有了胃癌围手术期治疗全程管理理念，但是在2018年以后才逐渐呈现了其全程管理理念。
然而在胃癌全程管理理念还没有完全形成的情况下，免疫治疗又彻底改变了胃癌治疗的预后，包括从2017年三线治疗的纳武利尤单抗到后来的纳武利尤单抗+化疗和帕博利珠单抗+化疗+曲妥珠单抗在一线胃癌治疗的获批，而且未来可能还有更多的产品。

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免疫治疗有三个特征，首先是疗效的选择性，但是我们现在并没有找到很好的选择靶点和人群。其次是免疫疗效的持久性，免疫治疗给病人带来的不是单纯的客观有效率的提高和PFS的获益，其对后续的影响也很大，而持久性的原因在于免疫治疗对微环境的重塑性。另外，免疫治疗的不良反应与以往的放化疗和靶向治疗完全不同，其不良反应几乎可以影响全身各个器官。

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胃癌目前是按照分期来进行治疗，加上精准治疗的理念，在局部进展胃癌中可分为HER-2型、MSI-H型和EBV感染人群；在晚期胃癌中，首先分为HER-2阳性和HER-2阴性，在HER-2阴性中又分为MSI-H、EBV感染、CLDN18.2、FGFR和C-MET等靶点。
从CSCO指南我们可以看到，在近几年来，免疫治疗的推荐不断前移，从三线Ⅲ级推荐到一线Ⅰ级推荐，特别是对于PDL1高表达的病人。

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既然免疫治疗已经有了一线治疗，那么现在一线治疗的顺序到底是怎样的呢？有研究发现，对于一线使用免疫治疗的患者，免疫治疗对于后续二线的治疗也是有影响的，可使后续治疗中死亡或疾病进展的风险降低25% 。

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一项日本单中心回顾性研究发现，先前接受抗PD-1治疗可提升后续雷莫西尤单抗+紫杉醇类药物的获益， ORR分别为60.6%vs.20.0% ， mPFS分别为4.8个月vs.3.4个月。从上述两个研究来看，在胃癌中免疫治疗应尽早用，这样可以使免疫治疗为病人一线治疗带来获益的同时，二线治疗也可获益，甚至将来的三线治疗。

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那么免疫治疗是否能够治愈局部进展或晚期的病人呢？对于局部进展期的病人，首先要进行围术期的免疫治疗，国内的很多产品已经进行了这方面的探索，而且初步的终点pCR率中，与以往单纯化疗相比，从5~8%提高到了20%左右。

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研究发现，在抗HER-2治疗和免疫治疗联合的HER-2阳性胃癌人群中， pCR率可达到57.1% ，这部分病人在以往的临床中属于难治性患者，远处转移的概率很高，现在通过免疫联合治疗达到pCR后可明显改善其预后和远处转移。因此，免疫治疗给这部分局部进展的病人带来了革命性的进步。