血液透析医院医保违规，经办部门这么查！( 二 ) _健康小知识

4.参保人就诊明细分析。结合参保人2020年度就诊数据，用参保人就诊明细占比分析能够了解参保人明细项目是否存在异常，见表4 。
表4参保人就诊明细分析

文章图片
从表4可以看出，参保人C和参保人D的西药费占比和治疗费用（含耗材）占比明显存在异常，可进一步跟进。
通过以上的数据分析，从定点医疗机构整体到参保人就诊再到明细数据的分析，由粗到细，由浅入深再结合透析的一般规律，能够发现具体定点医疗机构、具体参保人、具体明细出现异常数据，使医疗不确定性转为数据上的确定性，以便进一步进行核查。
二、医学逻辑验证
经过数据分析引导后，接下来需要用医学逻辑对数据分析的结果进行验证。根据《血液净化标准操作规程（2020版）》关于血液透析的相关规定，可以分别从药品、检查、检验、耗材、透析次数等切入对异常数据进行验证。
一是透析参保人需要进行抗凝治疗，在透析过程中可能出现发热、肌肉痉挛等并发症，需要用到相关的药物，可以通过分析透析病人使用的药物适应症与指南药物的匹配性，可以进一步发现定点医疗机构是否存在违规开具与病情无关药物；参保人在透析期间需要定期做血常规、肝肾功能、传染病学指标、心血管结构等检查。通过分析参保人透析期间使用的检查项目，与指南指导项目进行匹配，查找定点医疗机构是否存在透析期间过度检查的情况。
二是透析参保人在透析过程中需要使用透析液、透析管路、透析器等耗材，根据透析器材与透析费用一致性的逻辑，可通过统计透析材料跟透析费用进行匹配，查找是否出现超量收费情况。
三是通过透析数量来查找是否过度诊疗的情况，根据有关规定，透析参保人每周需要透析2-3次，每周透析时间不少于10小时，对透析频次较大的参保人，可统计其透析时间及数量是否与诊疗规范逻辑相符。
综上所述，通过逐步细化数据分析，同时结合逻辑验证手段，对数据异常定点医疗机构及参保人参保人数据进行了进一步分析，通过分析发现部分定点医疗机构及参保人参保人在透析治疗过程中可能存在以下违法违规情况。
三、常见违规行为
（一）虚构诊疗服务。
定点医疗机构通过虚构透析次数、虚记耗材、虚记诊疗项目等方式骗取医保基金。如数据核查发现某定点医疗机构血液透析检测次数和血液透析次数不相等情况，进一步进行现场核查发现该定点医疗机构存在虚构诊疗服务多申请血液透析监测费用。
（二）过度诊疗。
定点医疗机构超出《血液净化标准操作规程（2020版）》的要求给予参保人过度治疗等情况。如核查部分治疗费用占比高的定点医疗机构时发现，该定点医疗机构开具腰椎间盘突出推拿治疗、红外线治疗、血液加温等治疗。
（三）过度检查。
定点医疗机构超出《血液净化标准操作规程（2020版）》检查检验要求给予参保人过度检查。如核查部分检查费用占比高的定点医疗机构时发现，血液透析参保人100%开具胸部CT、颅脑CT、D-二聚体等和血液透析相关程度不高的检查。
（四）超量开药。
医疗机构超出药品说明书用量或者超用药天数开具药品。对报销金额较高参保人的费用构成分析发现部分参保人西药费占比异常，经进一步核查发现部分参保人利用医疗机构之间信息系统尚未互通的漏洞，在多个定点医疗机构间重复超量开药。