病历书写制度病历书写制度最新 _知识经验

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1、病历书写规范是规范病历书写的要求，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
4、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
6、关于病历的其他要求。
7、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
8、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
9、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
10、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
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