临时拼凑的问题机组带着思想包袱飞行、调度室胡乱指挥——结果:POM!
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中国民航(CAAC)飞翔红五星标志
1969年11月15日11时41分,一架隶属于中国民航兰州管理局第八飞行大队的伊尔-14T型运输机(编号618,1960年从捷克斯洛伐克进口,至事发时机龄9.5年,属于中年机)从武汉王家墩机场起飞,该机执飞的是从兰州东岗机场经停西安西关机场、武汉王家墩机场至南昌向塘机场的货运包机任务 。机上一共有6名机组成员、即左座机长、右座副驾驶、领航员、报务员、机械教员和见习机械师 。
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武汉王家墩机场俯瞰,此时机场已经废弃并在拆除中,拍摄:XUZ
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中国民航装备的伊尔14,照片中还夹杂着一架苏联空军的伊尔14和两架中国民航的里2
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中国民航装备的伊尔-14T货机,和客机最大的区别是机身左后部开有大型舱门
从兰州至西安、从西安至武汉的两个航段飞行都十分顺利,武汉至南昌是本次飞行的最后一个航段,当天武汉至南昌的天气情况为:10各层积云云高1000~2000米,1000米以下有少量的碎云,风向240°,风速每小时30千米,天气适航 。
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本厂长绘制的中国民航618号伊尔-14T货机二视图
不过这套机组是个存在极大安全隐患的机组——
首先,这套机组并不是老搭档,而是为了这次飞行临时从四个固定机组中抽调拼凑起来的,除了机长和报务员原是一个机组的,副驾驶和领航员分别来自不同的机组,机械教员和由其带教的见习机械师来自第四个机组,他们平时虽然都在第八飞行大队,但分属于不同的中队,除了全体大会上可能会相遇打个招呼(甚至有可能招呼都没机会打)外少有交流,导致彼此之间互不熟悉,这样的机组在配合度上肯定不如磨合已久的老搭档,这是隐患之一 。
其次,新老搭配严重失衡,机长虽然是第八飞行大队的资深机长,但是他长时间飞的是西北和新疆航线,已经有两年没有飞这条向东的航线了;副驾驶、领航员、报务员和见习机械师都是刚进飞行队不久的“新兵蛋子”,从来没有飞过这条航线,对这条航线并不熟悉,这是隐患之二 。
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本厂长绘制的中国民航618号伊尔-14T货机细节1
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本厂长绘制的中国民航618号伊尔-14T货机细节2
最后,这套机组的思想问题比较严重,1969年处在向大三线疏散的特殊历史时期,6名机组成员中(包括机长在内)4名的(原本随单位的)直系亲属因战备需要,被强制疏散到大三线地区,亲人骨肉面临的长期分离使得这4名同志的精神和情绪都受到了不小的影响 。严格来讲,这是一套并不适合上天的机组搭配,但是在特殊的时代背景下,就将这么一群人硬凑在一起还送上了天 。
618号机从武汉起飞后爬升至2400米的云上高度飞行,起初一切顺利,领航员按照规定每过一个规定航路点就向地面汇报飞机的飞行高度、飞行状态、地速、风速风向等数据以及预计抵达目的地的时间以便让目的地机场做好接机准备 。12时03分,618号机机组报告过浠水,飞行高度2400米,云中飞行,地速每小时340千米,高空风向240°,风速每小时30千米,预计12时47分抵达南昌,民航江西省局调度室表示收到并指示飞机下高度至1800米 。
12时22分,机组和南昌向塘机场塔台建立联系并报告“飞行高度1800米,云层可见,预计12时48分抵达南昌,请求下降高度 。”
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南昌向塘机场一角
南昌向塘机场调度室在雷达没有识别飞机,没有确切掌握618号机具体航迹和位置的情况下轻率的同意了机组下降高度的请求,先是在12时23分批准飞机降高度至1500米,随后又在12时31分再度批准飞机降高度至900米 。可问题是,谁也没有注意到当时飞机尚未飞过的航线上还有一片平均海拔804米、最高海拔1148米的山区!而且他们也并不知道,618号机此时已经偏离航线达7公里了 。
在没有核对618号机航线,不知道618号机所处确切位置的情况下,心大的民航江西省局调度室和向塘机场调度室依旧按照618号机机组报出的地速以及风向风速、按照航图上标定的航路来测算618号机的可能位置 。12时38分,调度室估算618号机已经飞出了航图上标明的标高508米的太平山区范围,因此再度指令机组下降至600米高度,机组回复:“收到” 。
【伊尔14T货机细节 CA1969起飞没有】这成了618号伊尔-14T飞机留下的最后音讯 。
3分钟后的12时41分,中国民航兰州管理局第八飞行大队618号伊尔-14T型货机在向600米的高度穿云下降的过程中毫无征兆的一头撞上了位于向塘机场西北方向45千米处、一座海拔841米的太平山(属于江西省境内的九岭山区,主峰最新海拔测量高度1320米,为著名道教圣地)山峰山腰处,飞机随即解体并爆炸,残骸顺着山腰一路滚下山脚,形成了一条长达700多米的残骸带,飞机残骸在当天下午被巡山的民兵发现并上报 。机上6人全部遇难,无一生还,酿成一等飞行事故 。
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江西太平山山区
接手调查工作的调查组当天晚上进驻向塘机场,第二天前往坠机现场,飞机已经支离破碎并被烧得面目全非,驾驶舱仪表板被完全烧毁,无法辨认,但幸运的是从坠机现场找到了机组携带的航行地图,虽然边缘过了火但总体完整,不影响判读 。
经过调查,调查组先后排除了飞机机械故障、燃油质量、通讯不畅、机组空中失能、外力袭击导致飞机坠毁的可能性,最终调查集中到机组操作和地面调度指挥两个方面 。
在调查组提交的初步调查报告中,将618号机太平山空难的原因总结了三点直接原因和三点间接原因 。
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江西省西北部地形图,绿色区域就是太平山所在的九岭山区
直接原因为:
1、指挥调度的错误 。
民航江西省局调度室和向塘机场调度室不认真了解航路天气实况,又未明确掌握飞机的位置,先后三次指挥飞机下降到安全高度以下飞行,导致飞机撞山 。
2、618号机机组对航线地形不熟悉 。
618号机机组在飞行前没有进行充分的准备,飞行中在间断可见的碎云中飞行状态、不清楚飞机的精确位置,导致飞机偏航7公里的情况下盲目听从调度指挥下降到安全高度以下飞行,导致飞机撞山 。
3、航线图上的太平山标高严重有误 。
618号机组和调度室所用的航行图上,太平山的标高为508米(这个高度是民国时期抗战后的1946年或者是建国初期测量的),而实际上太平山当时主峰海拔已达841米(如今已经“长”到1320米),误差高达333米,而618号机机组和调度员都不掌握这个最新高度,令机组和调度员都产生了严重的误判 。
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本厂长绘制的中国民航618号伊尔-14T货机细节3
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本厂长绘制的中国民航618号伊尔-14T货机细节4
间接原因为:
1、民航兰州管理局第八飞行大队对飞行人员的政治思想工作严重不到位 。
在618号机的6名机组中,有4人存在不同程度的思想包袱,因为他们的家属由于战备需要疏散到大三线导致他们骨肉分离,产生了一定的现实思想问题,而第八飞行大队的政工干部没有注意到这种思想包袱,导致飞行员背着思想包袱飞行 。
2、民航兰州管理局第八飞行大队对飞行机组的调配存在问题 。
618号机机组是临时从4个机组中抽调人员组成的,其中4人是新同志 。机长虽然经验丰富,但已经两年没有执飞这条航线了 。机组在飞行前又没能进行充分的飞行准备,使得机组在航线生疏、技术力量薄弱、准备工作又不充分的情况下执行这次航班任务 。
3、民航江西省局管理存在问题 。
江西省局领导对调度室个别调度员存在的严重违规违纪指挥的现象听之任之,没有采取措施进行批评教育 。导致部分调度员在引导指挥航班方面随心所欲、胡作非为 。
最终调查组提出了三条教训:
1、要求各飞行大队加强飞行人员的政治思想工作 。尤其是特殊时期的人员政治思想工作,各级政工干部应深入到飞行的四个阶段中去,充分发动群众,开展群众性的思想互帮互助,及时发现飞行人员的思想包袱,确实弄清、正确引导、努力解决 。切实做到不让飞行人员带着思想包袱飞行 。
2、各飞行大队应认真做好飞行组织工作 。对新航线和间断时间较长的航线应选派有经验的机组执飞,注意新老机组成员和技术力量的搭配 。各级领导要亲自组织飞行前的各项准备工作并检查落实情况,做到没有准备不飞,没有把握不飞 。
3、飞行指挥人员和飞行人员对航站区域和航线两侧各25公里以内的地形特点及障碍物标高要做到心中有数 。对某些未经实测地区的山高不可盲目相信 。在飞行实施中严格按照飞行条例和机场使用细则的规定实施正确的指挥和飞行 。任何时候都要确切掌握飞机的位置,在间断能见的情况下,要严格按照仪表飞行规定认真执行,禁止盲目下降高度 。
618号机性能数据:
机型:伊尔-14T货机
乘员:机组4人
长度:21.31米
翼展:31.7米
高度:7.8米
空重:11650千克
最大起飞重量:16500千克
最大商载:3050千克
发动机:两台AⅢ-82T气冷双排星形活塞发动机,单台1900马力 。
经济巡航飞行速度:358千米每小时
最大商载航程:600千米
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