抗癫痫|姜玉武：儿童神经病学新进展值得关注疾病|拉西|研究|患者|临床|姜玉

最近两年，尽管新冠肺炎疫情扰乱了很多临床科研，但在儿童神经病学领域仍有不少新的科研发现值得关注，新的研究证据给儿童神经系统疾病的临床诊疗带来更多启发，在此简单摘选几个与大家分享。

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癫痫治疗丙戊酸钠的利弊须重新认识
围绕遗传性癫痫，从近期的几篇重磅综述可以看出，目前的精准治疗策略主要集中在三个方向。第一个是对目标基因突变导致重要蛋白质或酶的缺失或异常进行替代治疗。第二个策略是当我们还没有明确的目标基因靶点或者没有靶点特异性的治疗时，可对致病基因突变导致其所在通道的异常进行治疗，矫正功能来治疗疾病。第三个策略是如果基因突变涉及离子通道基因，则根据相关离子通道功能增强（功能获得性突变）还是减弱（功能丧失性突变）来进行针对性干预。例如，同样是SCN2A（一种钠离子通道亚基）基因突变，如果是功能获得性突变，临床表现为患儿出生3个月之内起病的严重发育性癫痫脑病，这个时候用钠离子通道阻滞剂，如奥卡西平等，就能取得很好的效果。反过来，如果是功能丧失性突变，患儿多在出生3个月以后起病，这个时候如果用钠离子通道阻滞剂就会加重病情。
上述3个方向虽然都取得了较好效果，但仍不是真正针对病因的直接治疗——改变基因突变。最近发表的一项研究在这方面取得了突破。 Dravet综合征是一对等位基因突变导致患者无法产生足够功能性SCN1A蛋白引起的疾病，正常情况下SCN1A会有一种被降解的变异剪切体。 2021年发表的一项研究显示，通过一种反义寡核苷酸可实现靶向干预，使得SCN1A的变异剪切体不被降解，能继续翻译成功能性SCN1A蛋白，弥补因为突变导致的SCN1A功能蛋白不足，从而治疗疾病。目前这一方法在培养的人类细胞和小鼠疾病模型研究中获得成功，已经获批进入临床研究。
如果有些癫痫还没有好的精准治疗方法，还可以在癫痫发作没有出现前进行干预，早期阻止、延缓癫痫发作的发生，如在结节性硬化症患者中，当患者出现脑电图癫痫性异常，而还没有出现癫痫发作之前，即给予患者氨己烯酸治疗，可以明显延缓癫痫发作。
2021年英国学者进行的两项开放标签、非劣效性、多中心、Ⅳ期随机对照试验发表在《柳叶刀》杂志上，其结果引人注目。其中一项针对全面性及不能分类癫痫患者的研究中，研究者对比了丙戊酸钠和左乙拉西坦的临床效果，结果显示与丙戊酸钠相比，左乙拉西坦未达到非劣效性。因此综合现有的所有研究证据，对于全面性癫痫，丙戊酸钠比拉莫三嗪和左乙拉西坦疗效都更好，乙琥胺和丙戊酸钠对失神癫痫的疗效相当，但乙琥胺对其他发作类型（全面性强直阵挛和肌阵挛）无效。
近年来由于丙戊酸钠可能对孕妇存在致畸性不良反应，临床上把对于丙戊酸的使用禁忌从育龄期妇女，逐渐扩大到青少年，甚至婴幼儿女性患者。但是包括这项研究在内的越来越多的证据已经使得欧美学者开始反思，在全部女性患者，尤其是儿童患者中完全放弃丙戊酸钠的做法或许值得商榷，需要仔细评估控制癫痫发作带来的获益和其可能带来的风险，酌情使用。
02
CNS免疫疾病新颖设计为研究加分
来自德国学者的一项抗NDMA受体脑炎认知功能长期预后的相关研究，由于设计巧妙，发表在临床神经病学知名期刊《神经病学年鉴》（Annals of Neurology）上。在这项研究中，研究者纳入年轻成人患者，分别在病后2.3年和4.9年（中位数）时对患者进行评估。认知评估本身并非易事，为此，研究者将认知评估划分为执行功能、工作记忆、言语情景记忆、视觉情景记忆和注意力共5个能区，按照受累能区数量评估患者认知功能。最终的结果显示，该病预后不良的危险因素为延迟治疗、疾病严重程度更重和更长的急性期。研究同时提示，虽然患者功能恢复在病后早期更快，但后续几年仍有可能不断改善，因此不应过早放弃积极康复治疗。