并发症|触目惊心！肛周脓肿千万别拖，并发症可致命！治疗|诊断|切口|组织|创面|可进

肛周脓肿不可忽视的致命并发症
病例介绍
患者钱某某，男， 57岁，因肛周肿胀疼痛7年，加重8天住入我科。
查体：肛门正后方及左侧红肿疼痛，有波动感，触痛明显，范围约15cm*20cm大小，红肿范围延伸至左侧大腿外侧及小腿后侧，触痛明显，指诊因痛未行。
血糖：14.8mmol/L 。
完善相关检查，排除手术禁忌，积极术前准备后，行“肛周脓肿切开引流术” ，术后安返病房。
术后第一天夜间，患者自感左下肢有明显疼痛感，经检查及相关科室会诊后，诊断坏死性筋膜炎。
急诊行“坏死性筋膜炎切开引流+清创术” ，术中见浅筋膜、深筋膜和肌膜大片坏死，脂肪组织呈棉絮状，颜色呈暗绿色和黑色，筋膜间隙内有大量脓液和炎性渗液流出，呈恶臭味。筋膜内多条血管栓塞，筋膜呈虫蚀状。
予以彻底清除坏死筋膜组织，止血后用双氧水、生理盐水、碘伏、甲硝唑溶液、庆大霉素、生理盐水反复冲洗。
皮瓣下创面外用银离子抗菌功能性敷料，切口间断松散缝合，下肢外用磺胺嘧啶银纱布抗感染，无菌敷料包扎，术毕。
术后给予万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦及甲硝唑抗感染对症治疗，同时患者并发凝血功能障碍及低蛋白血症，予以输注血浆及人血白蛋白，定期清创换药，清除坏死组织，现患者一般情况较前明显好转。

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急性坏死性筋膜炎是一种罕见的、多细菌混合感染的、以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的急性坏死性感染性疾病，具有发病急剧、全身中毒症状严重、进展迅速等特点，如合并糖尿病，感染则更难以控制，病死率高，致病菌包括金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌、厌氧菌以及真菌。
1.病因
目前对于急性坏死性筋膜炎的病原学尚不清楚，绝大多数病例也没有明确的病因，但绝大多数患者发病前曾有局部感染史、外伤史等病史。
一般认为，致病菌入侵后首先在皮下浅、深静脉引起炎性反应，需氧菌与厌氧菌协同作用，这些细菌也可产生多种溶解酶，造成局部皮下脂肪和筋膜层组织积气、坏死液化，细菌的毒素和代谢产物又可继续导致其他部位血栓的形成，使感染继续扩散并加重坏死，进而引起全身性炎症反应、脓毒症、感染性休克、急性肾衰甚至全身多器官功能衰竭。
2.症状及诊断
急性坏死性筋膜炎可以发生在身体的任何部位，但常见部位主要在腹壁、四肢和会阴部。
最主要的症状是疼痛，且严重的疼痛常与可见的临床体征不相符，同时可伴有弥漫性红肿，患者可出现发热寒战等症状，至晚期可出现感染性休克甚至多器官功能衰竭。
由于急性坏死性筋膜炎早期症状无明显特异性，故诊断较为困难，查体时发现出血性大疱及捻发音是此病的一个典型特征，结合患者的实验室检查可进行初步诊断。
目前诊断急性坏死性筋膜炎的金标准是在手术时肉眼可见坏死的筋膜，因此，外科手术常是诊断和治疗同时进行的。此外，如果患者皮肤和筋膜已出现破损，可在床旁行手指试验和组织冰冻活检进行确诊。
3.治疗
本病一旦诊断确定，即须行局部切开清创引流，如病变受累范围较大，则须要行多处切口，为避免局部组织因缺血致皮肤坏死，各皮肤切口间要保持一定的距离，但各个切口在皮下筋膜层需要相互沟通，彻底清创，术后联合应用抗生素，同时予以支持治疗及其余并发症的对症治疗。