脑室-腹腔分流术后分流管再次断裂并发低压性脑积水1例( 二 ) _健康小知识

周良辅认为低压性脑积水主要跟脑组织顺应性改变、蛛网膜下腔存在微小瘘口以及蛛网膜下腔及脑室之间流通受阻相关。正常情况下脑室内压力和蛛网膜下腔的压力是接近的，所以维持了脑室、蛛网膜下腔一定的容积大小。由于蛛网膜下腔存在瘘口，脑脊液漏出后造成蛛网膜下腔压力低于脑室压力。同时由于蛛网膜下腔存在广泛的阻塞，阻塞后脑脊液循环受阻，从而形成压力梯度，进而脑室扩张。
短期内脑室扩张及时解除，脑室仍能缩小，但如果长期脑室扩张会对脑组织顺应性造成不可逆损害，即使脑室内压力下降脑室仍不会缩小，这是造成低压性脑积水的物质基础。本例患者V-P分流翻修术前为正常压力性脑积水，由于分流管断裂并发低压性脑积水，考虑与患者脑组织顺应性差相关，经翻修手术已解决颅内高压问题，但患者脑积水相关症状及影像学表现仍无改善，逐步下调分流泵压力后脑积水得到缓解。
张训等认为选用可调节档位多的、可以将压力调至0的可调压分流管对LPH病人非常有必要， LPH患者因脑室顺应性差,对分流管要求较高。目前脑积水治疗的主要方式仍是V-P分流术，其感染、堵塞、引流不当、术后出血等并发症相对常见，但分流管断裂在脑积水术后并发症中非常少见，在成人中尤为罕见。对V-P分流术后分流管断裂的机制目前仍未完全清楚。
SIDDIQUI等发现分流管钙化与分流管断裂有密切关系，对于分流管有钙化的患者应进行更加密切的随访。 ZAHEDI等发现弹性更好的分流导管与分流泵阀门脱离的可能性更小，以及与阀门出口成一定角度固定时，分流导管撕裂的可能性更小。
有文献指出分流管断裂最常见部位是颈部区域占比约75% ，分流泵阀门附近断裂占85% ，主要因患者的生长发育、运动、自身宿主反应、分流管退化和外伤等因素所致。对于成年人生长发育已定型，由于生长发育导致的相关张力较小，运动是导致分流管断裂的主要原因。
分流术后分流系统逐渐被纤维组织包裹并相对固定，颈部运动可使分流管与阀门之间反复形成张力导致分流管退化，同时阀门与分流管之间结扎过紧形成线性切割也增加了断裂风险。也有学者认为，安装腹腔段分流管与分流泵接头时，应当避免使用止血钳夹持，这种行为可能导致分流管损伤，同时也应当避免使用可吸收缝合线固定分流管与分流泵的连接，因为可吸收线被人体吸收后可能导致分流管脱离分流泵。
本例患者V-P分流术行枕部三角区穿刺，断端在分流泵阀门出口附近，术中阀门流出口可见引流管断裂的残端，并非分流泵阀门出口处结扎线切割断裂或固定不牢导致分流管脱出（图3）。
断裂原因考虑主要是分流泵阀门放置位置较低，被纤维组织包裹固定且分流泵阀门远端流出口质地较硬，当颈部活动时导致分流泵阀门流出口与分流管连接处形成折角，并反复牵拉磨损综合因素导致断管。
综上所述，通过本例病例我们应该吸取的教训：①VP分流术分流泵放置位置应尽可能远离颈部，避免颈部活动反复牵拉导管并与分流泵形成夹角造成切割效应；②对于低压性脑积水应该选用可调节档位多的、可以将压力调至0的可调压分流管。
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